Anatomia, Nefrótica, Nefrítica, IRA, DRC e Litíase — material interativo passo a passo para residência e concurso
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Visão Geral
A Lógica Central da Nefrologia
O rim filtra, regula, excreta e produz hormônios. Quando falha, o desequilíbrio é sistêmico. Reconhecer as síndromes nefrológicas antes que o rim falhe é o objetivo central da semiologia renal.
As 5 Síndromes — entender a lógica antes de decorar
DRC: TFG <60 por >3 meses → G1-G5 pelo KDIGO → anemia, osteodistrofia, HiperK
Litíase: cristais no sistema coletor → cólica nefrética → TCC sem contraste é padrão-ouro
Cada síndrome bate em um ponto diferente do néfron. Anatomia é a base para entender todas elas.
🔗 Sequência de estudo
Anatomia (néfron) → Nefrótica (podócito) → Nefrítica (MBG) → IRA (falência aguda) → DRC (falência crônica) → Litíase (sistema coletor). Cada seção tem revisão e ponte para o próximo assunto.
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Questões de nefrologia comentadas — banco completo!
Entender o néfron é entender onde cada doença bate. A nefrótica bate no podócito. A nefrítica bate na MBG. A furosemida bate na alça de Henle. O tiazídico bate no TCD. Sem anatomia você decora — com ela, você entende.
Cada rim possui 1 a 1,2 milhão de néfrons. TFG normal: 120 mL/min/1,73m². O corpo filtra ~180L/dia → 99% reabsorvido → 1,5-2L de urina.
O néfron integra filtração + reabsorção + secreção. Cada segmento tem função e é alvo de drogas específicas.
🔵 Barreira Glomerular — 3 Camadas
Endotélio fenestrado: poros 70-100nm, carga negativa repele proteínas
MBG: colágeno IV + laminina. Lesão → hematúria (nefrítica)
Podócitos: pedicelos com fendas de filtração. Lesão → proteinúria (nefrótica)
EPO ↓ na DRC → anemia · Calcitriol ↓ na DRC → osteodistrofia
Creatinina é marcador tardio — só sobe quando TFG cai >50%
🔗 Próximo: Síndrome Nefrótica
Com o podócito em mente: quando ele falha, albumina passa para a urina em massa. Cascata: proteinúria → hipoalbuminemia → edema + hiperlipidemia + hipercoagulabilidade.
O podócito está lesado e deixa proteínas passarem para a urina em grande quantidade. A perda proteica gera cascata: ↓albumina → edema + hiperlipidemia + hipercoagulabilidade.
Critérios Diagnósticos — Decorar!
Proteinúria maciça: >3,5 g/dia/1,73m² (relação prot/Cr >3,5 na urina spot)
Hipoalbuminemia: albumina sérica <3,0 g/dL
Edema: mole, frio, bilateral, gravitacional — MMII e face periorbitária
Hiperlipidemia: ↑ colesterol e TG (fígado compensa ↑ VLDL)
Lipidúria: cilindros graxos + corpos de maltês na urina
SEM hematúria intensa · SEM HAS proeminente — diferença da nefrítica!
Lesão podocitária → proteinúria → três consequências paralelas. Tromboembolismo é a principal causa de morte.
Causas por Faixa Etária — Saber de memória!
Criança (<8 anos): LME (Lesão Mínima) 90% · MO normal · ME fusão pedicelos · Excelente resposta ao corticoide
GN Pós-estrep: 1-3 sem, C3↓ C4 normal, ASLO+ · Prognóstico bom em crianças
IgA (Berger): sinfaringítica, complemento normal · Causa mais comum de GN primária
GNRP: emergência · ANCA ou anti-MBG · Crescentes na biópsia
Nefrite lúpica: "full house" IF · C3 e C4 baixos · Anti-dsDNA
🔗 Próximo: IRA
Saímos das síndromes glomerulares. A IRA é queda aguda da TFG — classificar onde o problema está: pré-renal (FENa <1%), intrínseca (FENa >2%) ou pós-renal (obstrução).
Creatinina ↑ ≥0,3 mg/dL em 48h OU ≥1,5× basal em 7 dias OU diurese <0,5 mL/kg/h por ≥6h. Identificar onde está o problema: antes, dentro ou depois do rim.
FENa <1% = pré-renal. FENa >2% = NTA. Obstrução = pós-renal → US urgente. (Bastos et al., 2019; Abuelo, 2007)
🔴 NTA — Necrose Tubular Aguda: A Mais Comum
Mecanismo: isquemia (pré-renal prolongado) ou nefrotóxicos (contraste, aminoglicosídeos, mioglobina)
Se a IRA é aguda e reversível, a DRC é progressiva e irreversível. Estadiamento G1-G5 pelo KDIGO. Complicações sistêmicas (anemia, osteodistrofia, HiperK) e quando indicar diálise.
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IRA, NTA, FENa, critérios KDIGO — questões no banco!
Anormalidade estrutural ou funcional do rim que persiste por mais de 3 meses com implicação para a saúde. Causas no Brasil: nefropatia diabética (35%) e hipertensiva (28%). 133.000 pacientes em diálise em 2018 — Neves et al., 2020.
G1-G2: preservado com marcador de dano. G3: moderado. G4: grave — preparar acesso. G5: falência.
🩸 Anemia da DRC
↓ EPO pelas células peritubulares · Normocítica, normocrômica
Agrava a partir de G3 (TFG <60) · Grave em G5
Tratamento: AEE (eritropoietina recombinante) + ferro IV
Cristais se formam quando a concentração urinária de solutos supera o limiar de solubilidade. O fator mais importante: hipersaturação urinária (volume baixo, pH alterado, defeitos tubulares). Manifestação: cólica nefrética — uma das dores mais intensas da medicina.
Oxalato de Ca = 75% (mais comum). Ácido úrico = radiotransparente, pode ser dissolvido. Estruvita = infecção urease+. Cistina = AR genética. (Mattos, 2015)
🔴 Cólica Nefrética — Clínica
Dor lombar unilateral intensa + início súbito ("em faca")
Irradiação: flanco → fossa ilíaca → testículo/lábio maior
Hematúria microscópica em >90% dos casos
Náuseas, vômitos (reflexo vagal)
Agitação psicomotora (diferente de abdome agudo)
Febre + obstrução = emergência urológica!
🏆 Imagem — TCC sem Contraste = Padrão-ouro!
Sensibilidade 96-100% · Especificidade 94-98%
Detecta TODOS os tipos, incluindo ácido úrico
Sem contraste → sem nefrotoxicidade
Avalia tamanho, localização, obstrução, rim oposto
Vieira et al., 2004 — ureterolitíase no TC helicoidal
US: útil em grávidas e crianças. Baixa sens. ureterolitíase
JUP, vasos ilíacos e JUV (junção ureterovesical) são os 3 pontos de estreitamento. JUV = mais estreito = local mais comum de impactação.
CNefropatia Diabética — nódulos de Kimmelstiel-Wilson
DLME (Lesão Mínima) — 90% da nefrótica infantil, excelente resposta ao corticoide
✅ Correto! Criança com síndrome nefrótica = LME em 90% dos casos. MO normal, ME fusão dos pedicelos. Excelente resposta ao corticoide (85-90%). Se responde → diagnóstico clínico de LME sem biópsia.
❌ Criança com nefrótica = LME (90%). GESF é adulto jovem. GNM é adulto >40. Diabética ocorre após anos de DM.
Questão 3 — Nefrítica
Homem, 25 anos, urina "cor de fumaça", HAS, oligúria, 2 semanas após faringite. C3 baixo, C4 normal, ASLO positivo. Diagnóstico:
AIgA (Berger) — hematúria sinfaringítica, complemento normal
BGNRP — crescentes em >50%, emergência
CGN Pós-Estreptocócica — C3↓ C4 normal, ASLO+, 1-3 sem após faringite
DNefrite Lúpica — "full house" IF, C3 e C4 baixos
✅ Correto! Clássico de GN pós-estreptocócica: latência 1-3 semanas após faringite, C3 ↓ (via alternativa) com C4 normal, ASLO+. IgA ocorre simultaneamente à infecção (24-72h) e complemento é normal.
❌ GN pós-estreptocócica: latência 1-3 sem, C3↓ C4 normal, ASLO+. IgA: sem latência, complemento normal. Lúpica: C3 e C4 ambos baixos.
Questão 4 — IRA
Paciente com diarreia 3 dias, desidratado. Cr subiu 0,5 mg/dL em 48h. FENa 0,6%, BUN/Cr = 24, Osm urinária 560. Diagnóstico e conduta:
AIRA pré-renal → repor volemia com SF 0,9%
BNTA → suporte clínico, sem corrigir volemia
CIRA pós-renal → US urgente para desobstrução
DDRC → estadiar pelo KDIGO e encaminhar
✅ Correto! FENa <1% + BUN/Cr >20 + urina concentrada = IRA pré-renal. Rim sano tentando compensar hipoperfusão. Tratamento = corrigir a causa = repor volume com SF 0,9%.
❌ FENa <1% + BUN/Cr >20 + urina concentrada = IRA pré-renal. Repor volume. NTA teria FENa >2% e cilindros granulosos escuros.
Questão 5 — DRC
DM há 20 anos, creatinina 2,5 mg/dL, TFG 28 mL/min (G4), Hb 9,2 g/dL normocítica normocrômica. Causa da anemia e conduta?
AAnemia ferropriva → ferro oral
BAnemia hemolítica → Coombs direto
CAnemia da DRC por ↓ EPO → AEE + ferro IV · Preparar fístula AV agora!
DAnemia de doença crônica → tratar com IECA
✅ Correto! DRC G4 → rim não produz EPO suficiente → anemia normocítica normocrômica. AEE + ferro IV. Meta Hb 10-11,5 g/dL. E atenção: TFG <30 = hora de preparar a fístula AV para futura diálise!
❌ Anemia normocítica normocrômica em DRC G4 = ↓ EPO. Usar AEE + ferro IV. Não é ferropriva (microcítica) nem hemolítica.
Questão 6 — Litíase
Homem, 35 anos, dor lombar direita intensa irradiando para o testículo, agitado, hematúria microscópica. RX de abdome normal. Próximo passo?
ACálculo de oxalato descartado — RX é normal
BUrografia excretora com contraste
CEsperar 48h e repetir RX
DTCC helicoidal SEM contraste — padrão-ouro, detecta ácido úrico (radiotransparente)
✅ Correto! RX normal NÃO exclui litíase — cálculos de ácido úrico são radiotransparentes. TCC sem contraste = padrão-ouro: Sens 96-100%, detecta TODOS os tipos, sem nefrotoxicidade. (Vieira et al., 2004)
❌ RX normal não exclui cálculo! Ácido úrico é radiotransparente. TCC sem contraste = padrão-ouro (Vieira et al., 2004). Urografia usa contraste — evitar com rim comprometido.
Questão 7 — Integração
O cilindro hemático no sedimento urinário é achado PATOGNOMÔNICO de qual condição?
ASíndrome Nefrótica
BSíndrome Nefrítica (glomerulonefrite ativa)
CIRA pré-renal
DLitíase renal com hematúria
✅ Correto! Cilindro hemático = hemácias aprisionadas na matriz de Tamm-Horsfall no túbulo. Só se forma com hematúria GLOMERULAR = patognomônico de síndrome nefrítica ativa. Nefrótica = cilindros graxos. NTA = cilindros granulosos escuros. Litíase = hemácias isomórficas livres.
❌ Cilindro hemático = patognomônico de nefrítica. Nefrótica = cilindros graxos. NTA = cilindros granulosos. Litíase = hemácias isomórficas.
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