Antes de examinar, você precisa saber onde está. O tórax é dividido por linhas imaginárias que servem de referência para localizar achados, prescrever drenagens e descrever lesões.
📍 Ângulo de Louis — Por que é importante?
- Palpável como uma "saliência" na junção manúbrio-corpo do esterno
- Marca o 2° arco costal → abaixo fica o 2° espaço intercostal
- Referência para localizar focos de ausculta cardíaca (próxima aula)
- Anatomicamente corresponde à bifurcação da traqueia (carina)
- Tudo que você examinar no tórax começa daqui como referência
📐 Ângulo de Charpy — O que ele revela
- Ângulo formado pelo encontro dos rebordos costais na região inferior do esterno
- Normal: cerca de 70–80°
- Muito aberto (> 90°): tórax em tonel → DPOC grave, retenção crônica de ar
- Muito fechado: tórax chato/cifótico → doenças fibrosantes do pulmão
🗺️ Linhas do Tórax — Para que servem?
- Linha média esternal: divide o tórax ao meio
- Linhas para-esternais: entre o esterno e a linha hemiclavicular
- Linhas hemiclaviculares: passam no centro da clavícula — referência para hepatomegalia e drenagem
- Linhas axilares (anterior, média, posterior): na região lateral — drenagem de derrame pleural vai na linha axilar anterior, 5° EIC
- Linha escapular: na região posterior — toracocentese no 6° EIC linha escapular
As questões de anatomia topográfica do tórax já estão no banco — treine antes da prova!
Sempre examine com o paciente desnudo (sem camisa). Se for mulher: chame a enfermeira e examine com ela presente. A inspeção já pode revelar o diagnóstico antes mesmo de você tocar o paciente.
👀 O que avaliar na Inspeção Estática
- Simetria do tórax — comparar lado D e E
- Tipo de tórax: normal, tonel, chato, escavado, carinato
- Pele e tecido subcutâneo: lesões, equimoses, circulação colateral
- Cicatrizes cirúrgicas — revelam história prévia
- Deformidades da coluna: escoliose, cifose — alteram mecânica respiratória
- Inserção dos mamilos — posição e simetria (alterada na síndrome de Turner)
- Rosário raquítico — hipertrofia das junções condrocostais (desnutrição grave)
🖐️ Baqueteamento Digital — Não esquecer!
- Alargamento da extremidade dos dedos + ângulo de Lovibond > 180°
- Causa: hipoxemia crônica → reação perióstea secundária
- Pensar em: cardiopatia congênita, DPOC grave, doença intersticial, neoplasia pulmonar
- Alcino, lembre: o exame do tórax começa na mão — antes de colocar o estetoscópio!
- Caso clínico da professora: paciente que cavava poços por 20 anos → doença intersticial grave → baqueteamento por hipoxemia crônica adquirida
Observe o paciente respirando. O padrão normal é costoabdominal — participação igual da musculatura torácica e abdominal. Qualquer desvio desse padrão tem significado clínico.
✅ Costoabdominal
Normal. Músculo intercostal + diafragma trabalham juntos. Inspiração: tórax expande + abdômen protrai.
⬆️ Padrão Torácico
Predomínio torácico. Causa: problema no diafragma — gestante, ascite volumosa, paralisia do nervo frênico.
⬇️ Padrão Abdominal
Predomínio abdominal. Causa: problema torácico — pneumonia extensa, fratura de costela, derrame volumoso.
Tiragem Intercostal — Sinal de Gravidade
Contração visível e vigorosa dos músculos intercostais durante a inspiração. Indica que o paciente está fazendo esforço intenso para respirar. Quanto mais visível a tiragem + uso da musculatura abdominal compensatória, mais grave a situação. Patologias: pneumonia, derrame pleural, congestão pulmonar.
Respiração Paradoxal — Contexto de Trauma
Ao inspirar, o tórax RETRAI em vez de expandir — ocorre em fraturas de múltiplos arcos costais ("tórax instável"). O fragmento fraturado se move em sentido oposto ao restante da parede torácica. Visto principalmente em sala de trauma.
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A palpação avalia dois aspectos principais: a expansibilidade torácica (mecânica respiratória) e o frêmito toracovocal (transmissão de vibrações da voz).
🤲 Expansibilidade Torácica — Como fazer
- Coloque as duas mãos espalmadas no tórax — ápice, região médio-basal e base
- Polpas dos polegares na linha média, dedos se estendem lateralmente
- Peça ao paciente para inspirar e expirar profundamente
- Avalie se o tórax expande normalmente e, principalmente, se expande de forma simétrica
- Se um lado expande menos → suspeitar de derrame pleural, pneumonia, atelectasia naquele lado
- A assimetria é mais importante do que saber se está diminuído ou normal
🔉 Frêmito Toracovocal (FTV) — Conceito
- Coloca as mãos no tórax e pede ao paciente falar "33" (padrão semiológico)
- Você palpa a vibração da voz transmitida pela parede torácica
- Sempre comparar lado D e lado E sistematicamente
- É difícil — requer prática em enfermaria de pneumologia
🔺 FTV Aumentado — o que significa?
- Alguma coisa sólida ou densa preencheu o alvéolo
- O material sólido conduz o som melhor que o ar
- Causas: pneumonia (consolidação), abscesso pulmonar, massa
- Som se transmite com maior intensidade → palpa a vibração mais forte
🔻 FTV Diminuído — o que significa?
- Algo interposto entre o pulmão e a parede torácica está atrapalhando a transmissão
- Causas: derrame pleural volumoso, pneumotórax, obesidade intensa
- A coluna de líquido/ar amortece a vibração → palpa menos
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A percussão avalia a densidade do conteúdo abaixo da parede torácica. Antes do raio-X existir, a percussão era o único jeito de saber se havia ar, líquido ou sólido no tórax.
✋ Técnica — Dedo-digital
- Indicador + dedo médio da mão dominante percutem no dedo médio da outra mão apoiada no tórax
- O movimento é de punho — não de braço
- Percutir no espaço intercostal — nunca na costela (dará sempre maciço)
- Sempre do ápice para a base, comparando lado D com lado E
🌙 Espaço de Traube — Cai sempre em prova!
- Delimitado pelo: 6° arco costal, linha axilar anterior e rebordo costal
- Normal: timpânico — contém alças intestinais com gás
- Maciço = espaço de Traube ocupado → pensar em esplenomegalia!
- Causas de esplenomegalia: leishmaniose, esquistossomose, cirrose hepática, linfomas
- O preceptor vai perguntar: "E o Traube, como está?" Você precisa saber responder!
Como usar a percussão para guiar uma toracocentese?
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A ausculta é o passo mais rico e mais difícil de aprender com teoria. Os sons precisam ser ouvidos para serem reconhecidos. A teoria orienta o que esperar — a prática consolida.
🩺 Técnica da Ausculta
- Usar o diafragma do estetoscópio (parte plana) para sons pulmonares
- Sempre com o paciente desnudo
- Sistematicamente: ápice → base, comparando D e E a cada posição
- Pedir ao paciente para respirar pela boca, mais profundo que o normal
- Auscultar pelo menos 1–2 ciclos respiratórios em cada posição
Ausculta na região da traqueia (pescoço). Som mais agudo e intenso. Inspiração e expiração audíveis com pausa entre elas. Quando você ouve esse som em campo pulmonar = sinal de alerta (condensação).
O som normal dos campos pulmonares. Suave, grave, como "ondas do mar". Predomina na inspiração. Mais audível em pacientes magros; pode parecer diminuído em obesos sem significar patologia. Quando ausente = grande alerta.
MV abolido em uma região = derrame pleural, pneumotórax, atelectasia. MV diminuído global = DPOC, obesidade.
🔈 Broncofonia
Peça ao paciente falar normalmente. O normal é escutar a voz anasalada/amortecida pelo estetoscópio. Broncofonia positiva: você escuta a voz nitidamente, como se ele falasse direto no estetoscópio. Causa: consolidação pulmonar (pneumonia) — o sólido transmite melhor o som.
🐐 Egofonia
Peça ao paciente falar "E". Egofonia positiva: você escuta um som anasalado diferente, como se fosse um "A" com qualidade brejeira/cabrina. Ocorre na borda superior do derrame pleural. Curiosidade: "ego" vem do grego "cabra" — som de cabra.
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Ruídos adventícios são sons anormais superpostos ao MV normal. Surgem quando há obstrução, líquido, secreção ou patologia nas vias aéreas. Dividem-se em contínuos (duram a inspiração e/ou expiração toda) e descontínuos (curtos, intermitentes).
Causa: obstrução de brônquios grandes por secreção, tumor, corpo estranho. Som grave, musical, como um ronco — pode variar após tosse (se a secreção se mover).
Patologias: pneumonia com secreção, bronquite aguda, DPOC exacerbado.
Causa: obstrução/broncoespasmo das pequenas vias aéreas. Som agudo, musical, como um assobio — "como aço vivo". Predomina na expiração. Clássico da asma.
Patologias: crise asmática, DPOC exacerbado, anafilaxia, bronquiolite.
Causa: obstrução na laringe ou traqueia — edema de glote, corpo estranho, croup, tumor laríngeo. Audível SEM estetoscópio. Inspiratório predominante. Sinal de gravidade — via aérea em risco de fechar.
Paciente com estridor = emergência
Via aérea superior comprometida. Monitorizar continuamente. A qualquer momento pode ocorrer oclusão total. Considerar intubação precoce.
Causa: pequena quantidade de líquido ou secreção nas vias aéreas periféricas/alvéolos. Som como rasgão de velcro ou cabelo sendo rodado entre os dedos. Predomina no final da inspiração. Localizados em bases.
Patologias: fibrose pulmonar, pneumonia inicial, congestão pulmonar leve.
Causa: grande quantidade de líquido ou secreção nas vias aéreas maiores. Som mais intenso, mais grave, mais audível. Mais difuso, em várias regiões. Clássico da IC descompensada — pulmão encharcado.
Patologias: edema agudo de pulmão (IC), bronquiectasia, pneumonia extensa com secreção.
🔶 Atrito Pleural
Som como "couro novo rangendo". Ocorre quando as pleuras visceral e parietal estão inflamadas e friccionam uma contra a outra. Presente na pleurite. Raramente ouvido — ausente quando há derrame (o líquido separa as pleuras).
🔮 Sopro Cavernoso (Anfórico)
Som que entra na caverna pulmonar e ecoa — como soprar dentro de um garrafão. Causado por caverna no pulmão — região de necrose com parede rígida. Típico de tuberculose cavitada, abscesso pulmonar. O ar entra e "fica girando" dentro da cavidade.
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