Parte III · Eletrofisiologia Cardíaca · Capítulo 12
Taquicardia por Reentrada
Nodal Atrioventricular
Fisiopatologia, diagnóstico eletrocardiográfico e fundamentos clínicos da arritmia supraventricular mais comum na prática médica.
Seção 1
O nó atrioventricular e suas
duas vias de condução
Para compreender a taquicardia por reentrada nodal, é necessário primeiro entender que o nó atrioventricular não é uma estrutura simples e homogênea. Ele abriga, em sua arquitetura interna, dois caminhos funcionalmente distintos para a propagação do estímulo elétrico.
O coração elétrico tem uma lógica hierárquica bem definida. O estímulo nasce no nó sinoatrial, percorre os átrios e chega ao nó atrioventricular (nó AV), que funciona como um portão de entrada para os ventrículos. É nesse portão que acontece o famoso retardo fisiológico do intervalo PR: o nó AV segura o impulso por uma fração de segundo, garantindo que os átrios terminem de se contrair antes de os ventrículos começarem.
O que a eletrofisiologia moderna revelou, e que tem enorme relevância clínica, é que esse portão não é único. Dentro do nó atrioventricular coexistem dois caminhos funcionalmente distintos para a passagem do impulso elétrico. Esses dois caminhos recebem os nomes de via alfa e via beta, e é a diferença entre eles que cria as condições para o surgimento da taquicardia por reentrada nodal.
A existência dessas duas vias paralelas dentro do nó AV é considerada uma variação fisiológica presente em grande parte da população. A maioria das pessoas possui as duas vias e nunca desenvolve arritmia alguma. O problema surge quando as características dessas vias combinam com um evento específico, como uma extrassístole atrial, criando as condições ideais para que um circuito elétrico vicioso se estabeleça. Esse circuito, uma vez formado, é o que chamamos de taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV).
Resumo — Seção 1
Seção 2
Via alfa e via beta:
propriedades e diferenças fundamentais
Entender a diferença entre as duas vias é o núcleo de tudo que virá a seguir. Cada uma tem uma velocidade de condução e um período refratário que se comportam de forma oposta, e é justamente essa oposição que torna o circuito de reentrada possível.
A via alfa: lenta, mas de rápida recuperação
A via alfa é conhecida como a via lenta. O impulso elétrico a percorre com menor velocidade, demorando mais para atravessá-la do início ao fim. Se imaginarmos o nó AV como um trecho de estrada, a via alfa seria o caminho mais sinuoso, onde os veículos avançam devagar.
No entanto, o que a via alfa perde em velocidade, ela compensa em disponibilidade. Seu período refratário é curto: após conduzir um impulso e se despolarizar, ela se repolariza rapidamente e já está disponível para conduzir o próximo estímulo. Em resumo: lenta para conduzir, rápida para se recuperar.
A via beta: rápida, mas de longa recuperação
A via beta funciona de maneira completamente oposta. É a via rápida: o impulso elétrico a percorre com grande velocidade, chegando ao outro lado em um tempo muito menor do que na via alfa.
A contrapartida dessa velocidade é o seu período refratário prolongado. Após conduzir um impulso, a via beta demora um tempo significativamente maior para se repolarizar e voltar a estar disponível. Enquanto a via alfa já está pronta para o próximo estímulo, a via beta ainda está se recuperando do anterior.
Conceito-chave
As duas vias apresentam uma relação inversamente proporcional entre velocidade de condução e período refratário. A via lenta (alfa) tem refratário curto. A via rápida (beta) tem refratário longo. Essa assimetria é o substrato que permite a reentrada.
| Propriedade | Via Alfa (Lenta) | Via Beta (Rápida) |
|---|---|---|
| Velocidade de condução | Lenta | Rápida |
| Período refratário | Curto | Longo |
| Recuperação pós-impulso | Rápida | Lenta |
| Papel na TRNAV típica | Condução anterógrada (descida ao ventrículo) | Condução retrógrada (subida ao átrio) |
Resumo — Via alfa vs. via beta
Seção 3
Como o ritmo sinusal normal
atravessa o nó AV
Antes de estudar o que ocorre quando tudo vai mal, é fundamental entender como o nó AV se comporta no ritmo normal. Só assim é possível perceber com clareza o que muda quando a reentrada se instala.
No ritmo sinusal normal, um impulso elétrico regular parte do nó sinoatrial a cada ciclo cardíaco e percorre os átrios até alcançar o nó atrioventricular. Ao chegar lá, esse impulso encontra as duas vias, alfa e beta, disponíveis e prontas para conduzi-lo.
Como a via beta é mais rápida, ela conduz o impulso primeiro ao feixe de His e às fibras de Purkinje, despolarizando os ventrículos. A via alfa, mais lenta, chega um pouco depois, mas nesse momento o lado ventricular do nó já está no período refratário por causa do impulso que a via beta acabou de enviar. Assim, o impulso que desceu pela via alfa bate numa porta fechada e não tem para onde ir. O circuito não se fecha.
O resultado é um ciclo cardíaco perfeitamente organizado: o átrio se despolariza e gera a onda P, o impulso atravessa o nó AV com o retardo habitual (traduzido pelo segmento PR), os ventrículos se despolarizam e geram o complexo QRS, e em seguida vem a repolarização ventricular representada pela onda T. Tudo em sequência, tudo no tempo certo.
No ritmo sinusal normal
- O impulso desce por ambas as vias, alfa e beta
- A via beta chega primeiro e despolariza os ventrículos
- Quando a via alfa chega, os ventrículos estão refratários: o circuito não se fecha
- Resultado: sequência P, PR, QRS, T organizada e regular
Seção 4
A extrassístole como gatilho:
como o circuito se forma
A reentrada nodal não surge do nada. Ela depende de uma combinação específica de circunstâncias: o substrato adequado (as duas vias com suas assimetrias) e um evento precipitante. Na grande maioria dos casos, esse precipitante é uma extrassístole atrial que chega ao nó AV no momento exato em que apenas uma das vias está disponível.
Imagine que o coração está em ritmo sinusal normal. De repente, um foco ectópico localizado no músculo atrial dispara um impulso extra, fora da sequência habitual. Esse impulso adicional, chamado de extrassístole atrial, percorre o átrio e chega ao nó AV em um momento diferente do esperado.
A questão central é: quando essa extrassístole chega, qual é o estado das duas vias? Se ela chegar cedo demais, logo após um impulso sinusal normal, é muito provável que a via beta ainda esteja no seu longo período refratário, completamente indisponível. A via alfa, que tem período refratário mais curto, já se recuperou e está pronta.
A descida pela via lenta e o alargamento do PR
Diante dessa situação, o impulso da extrassístole só tem um caminho disponível: desce pela via alfa, a via lenta. Como ela conduz mais devagar do que o habitual, o impulso leva mais tempo para atravessar o nó AV. Isso se traduz no eletrocardiograma como um alargamento do intervalo PR naquela batida extrassistólica.
O impulso finalmente chega à porção inferior do nó AV, entra no feixe de His e despolariza os ventrículos normalmente, gerando um complexo QRS de morfologia estreita e habitual. Até aqui, ainda não há taquicardia.
O fechamento do circuito
Agora vem o momento decisivo. A via beta, após seu longo período refratário, já se recuperou. O impulso então sobe retrogradamente pela via beta, ativando o átrio de baixo para cima. Ao atingir a porção superior do nó AV, ele encontra a via alfa que, com seu período refratário curto, já voltou a estar disponível. O impulso desce novamente pela via alfa, ativa os ventrículos de novo, e o ciclo se repete.
O circuito se fechou. O impulso elétrico passa a circular indefinidamente dentro do nó AV: desce pela via alfa, sobe pela via beta, desce pela alfa, sobe pela beta. Cada volta ativa os ventrículos uma vez, ditando a frequência cardíaca da taquicardia.
A condição essencial para que o circuito se sustente
O tempo que o impulso leva para percorrer uma via completa precisa ser suficiente para que a outra via já tenha saído do período refratário. É um problema de sincronismo preciso. Se o período refratário da via beta for muito longo, o impulso chega à porção superior e não encontra a via alfa disponível ainda: o circuito não se fecha e a taquicardia não se inicia.
Resumo — Condições para a TRNAV se instalar
Seção 5
Por que o eletrocardiograma
tem aquela morfologia
Conhecendo o mecanismo da reentrada, é possível deduzir, com lógica, cada característica do traçado eletrocardiográfico que ela produz. Não se trata de memorizar um padrão: trata-se de entender o que está acontecendo com o coração e traduzir isso em ondas no papel.
A frequência cardíaca elevada
No circuito de reentrada estabelecido, o impulso percorre o nó AV continuamente, ativando os ventrículos a cada volta. Como o circuito é pequeno e a condução é relativamente rápida, as voltas se sucedem em alta velocidade. O resultado é uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, em geral entre 150 e 220 bpm.
O QRS estreito
A cada volta pelo circuito, quando o impulso desce pela via alfa e chega aos ventrículos, ele ainda entra no sistema His-Purkinje de forma normal. Os ventrículos continuam sendo despolarizados pelo mesmo caminho de sempre, de forma sincronizada e rápida. Por isso, o complexo QRS mantém sua morfologia estreita e normal, com duração inferior a 120 milissegundos.
Esse dado é fundamental para o diagnóstico diferencial. Nas taquicardias de origem ventricular, o impulso percorre o músculo de forma lenta e desordenada, gerando um QRS largo e bizarro. QRS estreito em taquicardia significa origem supraventricular.
O ritmo regular
Como o circuito é fixo e suas propriedades são estáveis durante a taquicardia, cada volta leva exatamente o mesmo tempo. Isso se traduz num ritmo rigorosamente regular: todos os intervalos RR são iguais. Essa regularidade distingue a TRNAV da fibrilação atrial, que tem ritmo irregularmente irregular.
A ausência aparente da onda P
Aqui está o aspecto mais elegante da TRNAV do ponto de vista didático. Em cada volta do circuito, o impulso não apenas desce pelos ventrículos, mas também sobe retrogradamente pelo átrio. Isso significa que o átrio e o ventrículo são ativados quase ao mesmo tempo.
No ritmo sinusal normal, os eventos ocorrem em sequência: primeiro o átrio (onda P), depois o ventrículo (QRS). Na TRNAV, essa sequência se quebra: átrio e ventrículo contraem juntos. A onda P pequena fica completamente engolida dentro do complexo QRS grande e desaparece do traçado.
Analogia visual
Imagine uma montanha ao lado de um pequeno morro. Se os dois estiverem sobrepostos, o morro desaparece coberto pela montanha. É exatamente o que ocorre com a onda P na TRNAV: ela existe, o átrio se despolariza, mas a onda P é tão pequena diante do QRS que fica invisível no traçado.
Resumo — Os achados do ECG na TRNAV
Seção 6
Pseudo-onda S e pseudo-onda R:
sinais de identificação
Em uma minoria dos casos, a onda P da TRNAV não fica totalmente escondida dentro do QRS. Ela aparece logo após o final do complexo ventricular, em uma posição muito característica, gerando dois sinais que tornam o diagnóstico de TRNAV quase certo quando presentes.
Dependendo das propriedades individuais de cada paciente, pode haver uma diferença de tempo pequena, mas perceptível: o ventrículo se despolariza e gera o QRS, e o átrio se despolariza um instante depois, gerando uma onda P retrógrada que aparece logo após o QRS.
A pseudo-onda S em D2
Quando a onda P retrógrada aparece no final do QRS na derivação D2, ela cria uma aparente deflexão negativa no final do complexo ventricular. Essa deflexão, que não é uma onda S real de origem ventricular mas sim a onda P retrógrada disfarçada, é chamada de pseudo-onda S em D2.
Para identificá-la, é útil comparar o QRS durante a taquicardia com um ECG do mesmo paciente em ritmo sinusal: se em ritmo normal não havia essa deflexão final e ela aparece durante a taquicardia, trata-se muito provavelmente de uma pseudo-onda S.
A pseudo-onda R em V1
O mesmo fenômeno ocorre na derivação V1, com morfologia diferente. A onda P retrógrada no final do QRS em V1 gera uma aparente deflexão positiva que imita uma onda R' ao final do complexo. Esse sinal é chamado de pseudo-onda R em V1.
Atenção
Esses sinais não são obrigatórios para o diagnóstico de TRNAV. Na maioria dos pacientes, a onda P fica dentro do QRS e as pseudo-ondas não aparecem. Quando presentes, aumentam a confiança diagnóstica. Não confunda a pseudo-onda S com uma onda S de bloqueio de ramo, nem a pseudo-onda R em V1 com o padrão rSR' do bloqueio de ramo direito. A chave é sempre comparar com o ECG basal do paciente em ritmo sinusal.
Resumo — Pseudo-ondas na TRNAV
Seção 7
Diagnóstico eletrocardiográfico
da taquicardia supraventricular
Do ponto de vista prático, o médico que se depara com um paciente em taquicardia precisa, antes de qualquer outra coisa, responder a uma pergunta: esta taquicardia é supraventricular ou ventricular? A resposta determina a urgência da situação e a direção do tratamento.
A taquicardia supraventricular é definida por três critérios eletrocardiográficos objetivos. Quando os três estão presentes, o diagnóstico pode ser feito com segurança a partir do traçado de 12 derivações.
Critério 1 — Frequência cardíaca acima de 100 bpm
Por definição, qualquer taquicardia implica frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto. Na TRNAV e nas demais formas de TSV, a frequência costuma ficar entre 150 e 220 bpm. Frequências muito altas, acima de 200 bpm, devem aumentar a suspeita de uma via acessória envolvida no circuito, como na síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Critério 2 — QRS estreito com duração menor que 120 milissegundos
O QRS estreito, com menos de três quadradinhos no papel de ECG padrão, indica que a despolarização ventricular ocorreu pelo sistema His-Purkinje de forma normal. Isso só é possível quando o impulso chegou aos ventrículos por via supraventricular, pelo caminho fisiológico habitual.
É importante lembrar que uma TSV pode excepcionalmente apresentar QRS largo, se houver bloqueio de ramo preexistente ou condução por via acessória anterógrada. Mas na ausência dessas condições, QRS estreito em taquicardia é praticamente sinônimo de origem supraventricular.
Critério 3 — Ritmo regular com ausência de ondas P identificáveis
O ritmo é regular, com intervalos RR constantes. As ondas P estão ausentes ou não são identificáveis porque estão sobrepostas ao QRS, como na TRNAV típica. A ausência de ondas P discretas antes de cada QRS marca que a condução não está seguindo o caminho sinusal habitual.
Os três critérios diagnósticos da TSV
- Frequência cardíaca acima de 100 bpm
- Complexo QRS estreito com duração menor que 120 ms (menos de 3 quadradinhos)
- Ritmo regular com ausência de ondas P identificáveis antes de cada QRS
Quando os três estão presentes, o diagnóstico de taquicardia supraventricular está estabelecido. O diferencial entre os subtipos específicos requer análise mais detalhada ou estudo eletrofisiológico.
A importância prática do diagnóstico correto
Do ponto de vista clínico, saber que uma taquicardia é supraventricular é suficiente para guiar a conduta inicial. As manobras vagais (Valsalva, massagem do seio carotídeo) e a adenosina endovenosa são igualmente eficazes para interromper a maioria das formas de TSV, independentemente do subtipo específico.
O diagnóstico diferencial fino entre os subtipos de TSV tem importância principalmente para a definição do tratamento definitivo a longo prazo, especialmente quando se considera a ablação por cateter, que é o tratamento curativo da TRNAV. Mas esse é um território do especialista em eletrofisiologia, não do médico de urgência ou do generalista.
Resumo — TSV vs. Taquicardia Ventricular
Seção 8
Resumo integrado
do capítulo
O nó atrioventricular possui duas vias funcionalmente distintas: a via alfa, lenta e de período refratário curto, e a via beta, rápida e de período refratário longo. No ritmo sinusal normal, as duas vias conduzem o impulso para os ventrículos sem conflito, e o circuito não se fecha porque os ventrículos entram em período refratário antes que o impulso possa subir retrogradamente.
A TRNAV se instala quando uma extrassístole atrial prematura chega ao nó AV em um momento em que a via beta ainda está refratária. O impulso desce pela via alfa (lenta), chega aos ventrículos gerando um QRS com PR alargado, e ao encontrar a via beta já recuperada, sobe retrogradamente por ela em direção ao átrio. Se a via alfa já se recuperou nesse momento, o impulso volta a descer por ela e o circuito se fecha indefinidamente.
No eletrocardiograma, esse circuito se manifesta como uma taquicardia com frequência acima de 100 bpm, QRS estreito, ritmo rigorosamente regular e ausência de ondas P visíveis. A onda P existe, mas está sobreposta ao QRS porque átrio e ventrículo se despolarizam quase simultaneamente. Em alguns pacientes, a onda P retrógrada aparece logo após o QRS, gerando a pseudo-onda S em D2 e a pseudo-onda R em V1.
Do ponto de vista clínico, a identificação de uma taquicardia supraventricular é o que guia a conduta inicial. O diagnóstico diferencial entre os subtipos exige análise mais especializada e, na maioria das vezes, estudo eletrofisiológico invasivo.
Mapa conceitual do capítulo