⚡ Bradiarritmias
Cardiologia · Eletrocardiografia

Bradiarritmias
Guia de Revisão

Do diagnóstico eletrocardiográfico ao manejo na urgência, com os pontos que o professor destacou para a prova.

FC < 50 bpm Intervalo PR BAV I, II e III Atropina Marca-passo
01 · Conceito Inicial

Frequência cardíaca e limites normais

O que define uma bradicardia?

A frequência cardíaca normal está entre 50 e 100 bpm. Acima de 100 bpm, temos taquicardia. Abaixo de 50 bpm, temos bradicardia.

As bradiarritmias tratadas aqui são todas as situações com FC abaixo de 50 bpm, e o ponto central do diagnóstico diferencial é sempre avaliar o intervalo PR.

Intervalo PR — o que é normal
O PR vai do início da onda P até o início do QRS. O valor normal é de 3 a 5 quadradinhos no papel de ECG, o que equivale a até 200 ms. PR acima de 200 ms = bloqueio.
A pergunta-chave do diagnóstico
Toda vez que a FC estiver abaixo de 50, a primeira pergunta é: o intervalo PR está alterado ou normal? A resposta já determina o diagnóstico.
MedCaju · Banco de Questões
Teste seu conhecimento sobre ECG e Bradiarritmias
Resolva questões comentadas no padrão ENAMED e residência médica.
Resolver questões no MedCaju
02 · Primeiro Diagnóstico

Bradicardia Sinusal

⚡ Vai cair na prova
Critério diagnóstico

FC abaixo de 50 bpm + intervalo PR normal (3 a 5 quadradinhos, menos de 200 ms). Não há bloqueio, o nó sinusal está funcionando, mas a frequência está reduzida.

Representação esquemática — Bradicardia Sinusal (FC ~44 bpm, PR normal)
PR normal PR normal PR normal FC ~44 bpm
Causas mais comuns
Uso de betabloqueador (causa mais frequente no dia a dia), atletas bem condicionados (FC de 40-45 é normal nesse grupo), hipotireoidismo, distúrbios eletrolíticos (sódio, potássio, magnésio), e causas isquêmicas (IAM de parede inferior por oclusão proximal da coronária direita).
Atenção clínica importante
Bradicardia durante o sono é fisiológica e normal. Quando avaliar Holter, olhar o horário do evento antes de alarmar o paciente.
Conduta

Se associada a betabloqueador: suspender ou ajustar a dose.

Se o paciente é atleta, assintomático, sem medicamentos: apenas observar.

Se tem sintomas (lipotimia, síncope): investigar causa e orientar redução da atividade física até esclarecimento.

03 · BAV de Primeiro Grau

BAV 1º Grau

⚡ Vai cair na prova
Critério diagnóstico

PR aumentado (acima de 200 ms / mais de 5 quadradinhos) e fixo. O intervalo é o mesmo em todos os batimentos, o QRS é sempre precedido de uma onda P.

Representação esquemática — BAV 1º Grau (PR prolongado e fixo)
>200ms = = PR fixo e longo
Contexto clínico
Pode ser achado fisiológico, sem nenhum significado patológico. Paciente assintomático com BAV 1º grau: seguimento sem necessidade de intervenção. Se surgiu após início de betabloqueador: considerar ajuste da dose.
Quando investigar mais
Se o PR estiver muito alargado ou surgiu junto a sintomas de dor torácica, avaliar causa isquêmica. Um BAV 1º grau novo, com dor torácica típica, sugere comprometimento do ramo da coronária direita que irriga o nó AV.
Conduta

Assintomático, PR só um pouco alargado: apenas acompanhar.

PR muito alargado: considerar suspender medicamentos causadores, como betabloqueador.

Nunca vai para a urgência por BAV 1º grau isolado.

MedCaju · Residência Médica
Questões de BAV e interpretação de ECG
Treine o diagnóstico diferencial com casos clínicos comentados por especialistas.
Praticar agora no MedCaju
04 · BAV de Segundo Grau

BAV 2º Grau — Tipo 1 e Tipo 2

⚡ Mais cobrado na prova
Mobitz 1 (Wenckebach) — BAV 2º grau tipo 1

O PR vai aumentando progressivamente de batimento em batimento, até que uma onda P é bloqueada e não conduz QRS. Depois do bloqueio, o ciclo recomeça do zero.

BAV 2º Grau Tipo 1 — PR aumenta progressivamente até bloqueio
PR1 PR2↑ PR3↑↑ P bloqueada ✕ sem QRS PR1 (reset)
⚡ Vai cair na prova
Mobitz 2 — BAV 2º grau tipo 2

O PR é normal e fixo em todos os batimentos e, de repente, sem aviso prévio, aparece uma onda P que não conduz QRS. É o bloqueio inesperado.

Mais grave que o tipo 1. A maioria dos pacientes é sintomática e pode evoluir para BAVt.

BAV 2º Grau Tipo 2 — PR normal, bloqueio súbito sem aviso
PR normal PR normal P bloqueada! ✕ sem QRS PR normal
Diferença crítica entre tipo 1 e tipo 2
No tipo 1, o bloqueio é previsível: o PR vai avisando que vai bloquear. No tipo 2, o bloqueio é sem aviso: PR normal em todos os batimentos e de repente bloqueia. O tipo 2 é mais grave e tem maior chance de progredir para BAVt.
05 · BAV Total

Bloqueio Atrioventricular Total (BAVt)

⚡ Vai cair na prova — conduta específica
O que é o BAVt

Nenhuma atividade elétrica do átrio passa para o ventrículo. Os dois estão funcionando de forma completamente independente (dissociação atrioventricular).

O ventrículo ativa seu mecanismo intrínseco de sobrevivência e passa a bater por conta própria, em uma frequência de 30 a 40 bpm.

BAVt — Ondas P com ritmo próprio, QRS com ritmo próprio, dissociação total
P (átrio) QRS (ventrículo) P dentro da onda T!
Como identificar no ECG
As ondas P têm um ritmo próprio, regular entre elas. Os QRS têm outro ritmo, também regular entre si. Mas eles estão completamente dissociados. O sinal mais fácil de identificar: onda P aparecendo dentro do QRS ou dentro da onda T, em posições que não ocorrem fisiologicamente.
Truque do professor para identificar
Marque o intervalo P a P com uma régua e ele vai se repetir igual em todos os batimentos. Marque o RR e ele também se repete igual. Mas os dois não estão sincronizados, e em algum momento a P vai cair dentro do QRS ou da onda T.
MedCaju · ENAMED e Residência
Questões de BAVt e Conduta na Urgência
Treine o diagnóstico e o algoritmo de tratamento com casos no padrão das provas.
Resolver no MedCaju
06 · Memorização

As analogias do professor

O professor usou a analogia do casal para fixar a diferença entre os tipos de BAV. É uma forma prática de lembrar o padrão de cada bloqueio.

😤
BAV 1º Grau
O casal brigou, ele dorme na rede em vez da cama. Se afasta, mas não sai do quarto. Fixo no mesmo lugar.
⚠️
BAV 2º Grau Tipo 1
"Da próxima vez eu vou embora." Vai avisando a cada briga, se afastando aos poucos, até sair de casa.
💔
BAV 2º Grau Tipo 2
Rede social ativa, tudo aparentemente bem, e de repente: cancelou tudo, sumiu. Sem aviso prévio.
🔄
BAVt
Casal moderno. Terminaram, cada um na sua, mas ainda moram no mesmo lugar. Cada um no seu ritmo, sem se comunicar.
07 · Fluxograma

Diagnóstico Rápido no ECG

⚡ Decorar esse fluxo para a prova
→ FC abaixo de 50 bpm. O que fazer?
1. Avaliar o intervalo PR
→ PR normal (3 a 5 quadradinhos, menos de 200 ms)?
→ Bradicardia Sinusal
→ PR aumentado e fixo (igual em todos os batimentos)?
→ BAV 1º Grau
→ PR aumentando progressivamente até bloquear?
→ BAV 2º Grau Tipo 1 (Wenckebach / Mobitz 1)
→ PR normal em todos os batimentos e de repente aparece P sem QRS?
→ BAV 2º Grau Tipo 2 (Mobitz 2)
→ Onda P batendo no seu ritmo, QRS batendo no ritmo dele, P aparecendo dentro do QRS ou da onda T?
→ BAVt (Bloqueio Atrioventricular Total)
1
Bradicardia Sinusal
FC < 50 + PR normal
Betabloqueador, atleta, sono
2
BAV 1º Grau
PR aumentado e fixo (>200 ms)
Geralmente assintomático
3
BAV 2º Grau Tipo 1
PR aumenta progressivo até bloquear
Pode ser assintomático
4
BAV 2º Grau Tipo 2
PR normal + bloqueio súbito
Maioria sintomática, mais grave
5
BAVt
Dissociação AV total, P dentro do QRS/T
Marca-passo obrigatório
MedCaju · Banco de Questões
Pratique o diagnóstico diferencial das bradiarritmias
Questões comentadas com ECG e raciocínio clínico detalhado.
Acessar o MedCaju
08 · Urgência e Conduta

Algoritmo de tratamento

Investigação inicial para qualquer bradiarritmia
Sempre avaliar: medicamentos em uso, função tireoidiana (TSH + T4 livre), eletrólitos (sódio, potássio, magnésio), e descartar doença isquêmica se o paciente tiver dor torácica típica.
Quem vai para a urgência?

Bradicardia sinusal e BAV 1º grau não vão para a urgência. São diagnósticos de ambulatório.

BAV 2º grau tipo 2 e BAVt são os que chegam na urgência com sintomas de instabilidade.

⚡ Algoritmo exato que o professor quer na prova
1
Identificar sinais de instabilidade
Hipotensão, síncope ou lipotimia, isquemia miocárdica, dessaturação, rebaixamento do nível de consciência. Se presentes, seguir o algoritmo abaixo.
2
Atropina 1 mg EV
Primeira linha para bradicardia sintomática com instabilidade. Pode repetir a cada 3 a 5 minutos, dose máxima de 3 mg. Exceção: não usar no BAVt, pois não vai funcionar.
3
Marca-passo transcutâneo
Se não respondeu à atropina. Pás no tórax do paciente, programação de frequência no aparelho externo. Solução temporária até transferência.
4
Marca-passo transvenoso
Passado pela veia jugular, fio elétrico no ventrículo direito, gerador externo. Solução provisória no hospital de referência. Aguardar investigação da causa antes de definir definitivo.
5
Marca-passo definitivo
Indicado quando a causa não é reversível e o paciente não reverteu após tratamento da etiologia. Gerador subcutâneo + eletrodo no ventrículo (e átrio), dura 10 a 20 anos. Custa em torno de R$ 35.000.
Por que não ir direto para o definitivo no BAVt?
Porque a causa pode ser reversível. Um IAM com oclusão da coronária direita que é tratado com angioplastia pode reverter o BAVt em dias. Hipotireoidismo tratado pode reverter o bloqueio. Pós-operatório de cirurgia cardíaca com inflamação local costuma resolver em 5 a 14 dias. Implantando o definitivo sem investigar, o paciente fica com marca-passo desnecessário.
No BAVt, não use atropina
O nó AV está totalmente bloqueado. A atropina age no nó AV, mas se não passa nenhum estímulo por ali, o medicamento não vai reverter. No BAVt, vai direto para o marca-passo transcutâneo ou transvenoso.
09 · Clínica Avançada

Bradiarritmia + Dor Torácica

⚡ Raciocínio clínico importante
Coronária direita e o nó AV

A coronária direita emite, bem no início do seu trajeto, um ramo que irriga o nó atrioventricular. Quando há oclusão proximal da coronária direita, esse ramo é comprometido e o nó AV fica sem irrigação.

Resultado: o paciente chega na urgência com dor torácica + bradicardia ou BAVt.

Raciocínio para a prova
Paciente com IAM de parede inferior (supra em DII, DIII e aVF) + bradiarritmia: pensar em oclusão proximal de coronária direita. O infarto de parede inferior é basicamente isso.
10 · Síntese Final

O que o professor quer na prova

Checklist para qualquer questão de bradiarritmia
  • Avaliar medicamentos em uso (betabloqueador é o mais comum)
  • Solicitar função tireoidiana (TSH + T4 livre)
  • Solicitar eletrólitos (Na, K, Mg)
  • Descartar doença isquêmica se houver dor torácica típica
  • Avaliar se tem sinal de instabilidade hemodinâmica
Algoritmo de conduta na urgência
  • Bradicardia sintomática com instabilidade: Atropina 1 mg EV
  • Não respondeu: Marca-passo transcutâneo
  • Não respondeu: Marca-passo transvenoso
  • Causa não reversível: Marca-passo definitivo
  • BAVt: pular a atropina, ir direto para o marca-passo
Quem vai para a urgência
  • Bradicardia sinusal: não vai (ambulatório)
  • BAV 1º grau: não vai (ambulatório)
  • BAV 2º grau tipo 1: raramente, maioria assintomático
  • BAV 2º grau tipo 2: sim, maioria sintomático
  • BAVt: sim, emergência
Frase-chave do professor
"Se eu fosse botar um eletro na prova, botaria um BAV de segundo grau ou um BAVt. Bradi sinusal e BAV 1º grau são mais para você reconhecer do que tratar."
MedCaju · Residência e ENAMED
Pronto para resolver questões?
Acesse o banco de questões do MedCaju com gabarito comentado e filtros por tema, dificuldade e prova.
Acessar medcaju.com