Bloqueio do
neuroeixo

Tudo começa nos dermátomos

Se você entrar em qualquer centro cirúrgico de hospital geral agora, vai ter uma raqui ou peridural acontecendo. O princípio das duas é o mesmo: bloquear a medula num nível e anestesiar tudo daquele dermátomo para baixo.

Um dermátomo é a área de pele inervada por um único nível medular. Quanto mais baixo o nível da medula, mais inferior é a área que ele inerva. Se você bloqueia a medula naquele nível, tudo que está daquele ponto para baixo perde sensibilidade — dor, sensação térmica, tato — porque a informação não sobe ao cérebro.

Os planos que a agulha atravessa

O anestesista sabe exatamente por onde está passando. Cada plano tem uma textura diferente — e o ligamento amarelo é a fronteira que decide se o bloqueio será peridural ou raqui.

Raqui versus peridural

As duas usam a mesma droga e começam igual. A diferença está em três coisas: onde a agulha para, quanto se injeta e o que o anestésico encontra do outro lado.

As vantagens sobre a geral

Bloquear o neuroeixo não é só evitar a dor da cirurgia. É reduzir a resposta ao estresse, proteger o coração e analgesiar o pós-operatório por horas.

• Menos efeitos cardiovasculares sistêmicos Evita os efeitos depressores da anestesia geral — hipotensão, arritmias e bradicardia ligadas às drogas gerais.
• Controle da resposta ao estresse Ao bloquear fibras simpáticas, dor e tato, você atenua a sinalização aferente que dispara a resposta metabólica ao trauma — menos citocinas e mediadores pró-inflamatórios. (Conecta diretamente com a aula de resposta ao trauma.)
• Analgesia pós-operatória Com anestésico de longa duração (ou cateter peridural), o paciente acorda e continua sem dor por horas após o fim da cirurgia.
• Menos trombose venosa profunda e TEP A vasodilatação e a mobilização reduzem o risco tromboembólico.
• Menor perda sanguínea intraoperatória A simpatólise reduz a pressão e o sangramento no campo.

Passo a passo da raqui

Posição, antissepsia rigorosa, localização do nível pela linha de Tuffier, botão anestésico, agulha em 15° e o gotejamento que confirma o acerto.

• Posicionar o paciente Duas opções: sentado (mais fácil identificar a anatomia, coluna reta) ou decúbito lateral (permite sedação, mas a coluna fica curva e precisa de alguém segurando). Flexão máxima da coluna + flexão cervical — isso abre os espaços e sobe o final da medula ~0,5 cm.
• Antissepsia rigorosa Crucial: a agulha leva bactérias da pele direto ao liquor. Risco de meningite. Atenção também a resíduo de iodo na ponta (risco de meningite química).
• Localizar o nível — linha de Tuffier Linha imaginária ligando a porção superior das duas cristas ilíacas cruza L4 ou o espaço L4-L5. A partir dela, o anestesista palpa os processos espinhosos e sobe ao nível desejado (sempre ≥ L2).
• Botão anestésico Infiltra anestésico local só na pele antes de introduzir a agulha, para que toda a manipulação seguinte seja indolor.
• Introduzir a agulha a ~15° cefálico Atravessa os planos conhecidos. Sente-se a mudança de textura entre cada plano.
• Confirmar pelo gotejamento Ao atingir o subaracnoide, retira-se o mandril e o LCR goteja (capilaridade da agulha fina). Se não pingar, recoloca o mandril e avança um pouco mais. Sangue = posição errada.
• Injetar lentamente Volume pequeno (≤ 4 mL), devagar — injeção rápida espalha o anestésico para níveis altos e pode causar depressão respiratória (bloqueio de intercostais).

A técnica da perda de resistência

O início é idêntico ao da raqui. A diferença está no final: em vez de furar a dura, o anestesista para no espaço peridural — e sabe que chegou porque a resistência ao êmbolo simplesmente some.

• Posição, antissepsia e botão Idênticos à raqui.
• Avançar com pressão no êmbolo Seringa com ar/soro, pressão contínua, atravessando os ligamentos.
• Perda de resistência No espaço peridural, o êmbolo desliza sem resistência → chegou. Para antes da dura — não goteja líquor.
• Confirmar e checar Pode reinjetar ar para confirmar. Não pode gotejar líquor (furou a dura) nem vir sangue (vaso roto — a agulha é calibrosa).
• Injetar dose grande ou passar cateter Volume ~20 mL. Se a cirurgia será muito dolorosa, passa-se um cateter peridural para analgesia pós-operatória controlada.

A agulha de Tuohy

Por que a agulha ficou tão fina

A cefaleia pós-raqui é a complicação que mais aparece — três alunas da turma já tiveram. A história dela é a história do design da agulha: quanto menor o furo na dura, menor o vazamento de liquor.

Tratamento — em escada

• Repouso deitado Deitado o paciente não sente — primeira medida.
• Hidratação abundante Repõe o volume liquórico perdido. Pilar do tratamento.
• Cafeína Café ou refrigerante com cafeína — alivia a cefaleia (vasoconstrição cerebral).
• Analgésicos Sintomáticos.
• Blood patch (tampão sanguíneo) Último caso, se nada resolve. "Patch" = remendo: injeta-se o próprio sangue do paciente no espaço peridural, no local da punção. O sangue coagula e sela o furo da dura. Resolve.

Controlando para onde o anestésico vai

Dois fenômenos elegantes: a baricidade deixa o anestesista "guiar" o anestésico pela gravidade, e o bloqueio diferencial explica por que o paciente sente o toque mas não a dor.

Baricidade — a densidade decide a direção

O anestésico pode ser fabricado em soluções de densidades diferentes em relação ao liquor:

Bloqueio diferencial — a ordem em que as fibras caem

As fibras nervosas têm sensibilidades diferentes ao anestésico. Por isso o bloqueio é progressivo e o anestesista sabe testar:

• 1º — Fibras autonômicas (simpáticas) Bloqueadas primeiro, num nível mais alto. O anestesista testa com algo frio/quente: "sente a diferença?".
• 2º — Dor e temperatura Logo depois. Testa-se beliscando levemente com agulha: "dói aqui?". Se não dói, já bloqueou.
• 3º — Tato e pressão Bloqueado por último entre os sensitivos. Por isso o paciente pode sentir o cirurgião "pegando" (pressão) mas não a dor — está no intervalo entre os bloqueios.
• Motor O bloqueio motor acompanha — na raqui é rápido e forte.

O que pode dar errado

Da hipotensão por bloqueio simpático à raquianestesia total — passando pela retenção urinária, que é a mais frequente de todas e vai aparecer nos seus plantões.

• Hipotensão (a mais comum aguda) O bloqueio simpático causa vasodilatação periférica → queda da pressão e do retorno venoso. Conduta: cristaloides (soro fisiológico/Ringer) + vasopressor (efedrina) para elevar a pressão.
• Bradicardia / parada cardíaca Se o bloqueio sobe até T1-T4, atinge as fibras cardioaceleradoras simpáticas → bradicardia, podendo chegar à parada cardíaca.
• Punção acidental da dura (na peridural) Furar a dura quando se queria peridural → perda de líquor pelo orifício grande da Tuohy → cefaleia; e risco de injetar volume grande no subaracnoide.
• Raquianestesia total Injetar o volume grande de peridural (~20 mL) dentro do subaracnoide por engano. O bloqueio sobe demais → depressão respiratória (intercostais), hipotensão grave, parada cardiorrespiratória. Rara, mas catastrófica.
• Toxicidade sistêmica (LAST) Injeção intravascular do anestésico local → as complicações da aula anterior (convulsão, arritmia). Antídoto: emulsão lipídica.
• Hematoma peridural Agulha calibrosa rompe vaso → hematoma que comprime dura e raízes. Sinal: dor súbita + perda de força na perna horas após. Emergência neurocirúrgica — descompressão.
• Infecção / meningite Bactéria levada de fora para dentro. Por isso a antissepsia é crítica.
• Lesão nervosa direta A agulha lesa um nervo. Felizmente rara.
• Retenção urinária (a mais frequente no total) O bloqueio das raízes sacrais (parassimpático) impede a contração da bexiga. O paciente não urina; a bexiga enche ("globo vesical" — palpa-se massa em hipogástrio como um útero gravídico). Conduta: sondagem vesical. Mais comum na raqui que na peridural.

Quando não bloquear o neuroeixo

Algumas situações são proibição absoluta; outras dependem do bom senso e da habilidade do anestesista.

O suprassumo do neuroeixo

Os 15 pontos de maior rendimento. Se a véspera for curta, leia só isto.