DM1 vs. DM2 — por que o tratamento é diferente
Destruição total ou quase total das células beta pancreáticas (autoimune). Insulina = zero.
Tratamento: insulinoterapia obrigatória e intensiva — não há alternativa oral que resolva. Sem insulina o paciente entra em cetoacidose e morre.
Padrão ideal: insulina basal (glargina 1×/dia) + insulina rápida pré-prandial (lispro).
Inicialmente a insulina pode estar alta — o pâncreas compensa. O problema é a resistência periférica.
Mais tardiamente pode haver redução da produção. Geralmente assintomático por anos.
Tratamento inicial: MEV + Metformina. Insulina entra se falha dos orais.
A biguanida — primeira escolha universal
Não é hipoglicemiante — é antihiperglicemiante. Ela não força a liberação de insulina. Ela melhora a sensibilidade à insulina via AMPK. Resultado: a glicemia normaliza, mas nunca vai abaixo do normal. Por isso é a primeira escolha em qualquer grau de resistência à insulina — DM2, pré-diabetes, síndrome metabólica.
Regra do professor: nunca se tira a metformina da terapia. Se não foi suficiente, acrescenta-se outro fármaco. A única razão para suspender é intolerância gastrointestinal grave ou TFG < 30 mL/min.
Secretagogos — potentes e perigosos
A sulfonilureia fecha o canal de potássio ATP-dependente da célula beta. Isso a despolariza, abre canais de cálcio, e a insulina é secretada. O problema: isso acontece independente de haver glicose alta. O fármaco "espreme o pâncreas" independente do contexto glicêmico do momento.
Se a paciente tomar glibenclamida e não comer — a insulina foi lançada sem glicose para metabolizar → hipoglicemia. O pâncreas não sabe que ela não almoçou.
Dapagliflozina e Empagliflozina — glicose na urina
No túbulo contorcido proximal, o transportador SGLT2 reabsorve aproximadamente 90% da glicose filtrada — evitando que vá para a urina. Os iSGLT2 bloqueiam esse transportador. Resultado: a glicose filtrada vai direto para a urina (glicosúria terapêutica), reduzindo a glicemia.
Efeito diurético associado: o arraste osmótico da glicose na urina carrega sódio e água. Benefício cardiovascular e renal documentado.
| Fármaco | Nome comercial | Dose | Destaque clínico |
|---|---|---|---|
| Dapagliflozina | Forxiga | 10 mg 1×/dia | Proteção renal (DRC), IC com FE reduzida |
| Empagliflozina | Jardiance | 10–25 mg 1×/dia | Redução de mortalidade CV (EMPA-REG) |
Semaglutida, Liraglutida e a nova era das incretinas
GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) é produzido no intestino em resposta à chegada de alimento. Seus efeitos naturais: estimula liberação de insulina dependente de glicose (só age quando a glicemia está alta), inibe glucagon, retarda esvaziamento gástrico e age no hipotálamo reduzindo o apetite.
Problema: é degradado rapidamente pela enzima DPP-4 em minutos, tornando sua ação muito curta para uso terapêutico.
Lispro, Regular, NPH e Glargina — entender o gráfico
| Insulina | Tipo | Início | Pico | Duração | Uso na APS |
|---|---|---|---|---|---|
| Lispro | Ultra-rápida | 0–15 min | 30–90 min | 3–5h | Bolus pré-prandial DM1. Tomar e comer logo. |
| Regular | Rápida | 30–60 min | 2–4h | 6–8h | Hospitalar (hiperglicemia aguda). 10 min antes da refeição. |
| NPH | Intermediária | 2–4h | 4–10h | ~18h | DM2 com falha oral (10 UI à noite). SUS. 2×/dia cobre quase 24h. |
| Glargina | Basal lenta | 2–4h | Sem pico | 24h | DM1 (basal). Dose única diária. Padrão ideal junto com lispro. |
| Degludeca | Ultra-lenta | — | Sem pico | ~35h | Basal superior. Cobertura > 24h. Custo elevado. |
Glargina 1×/dia (basal — garante insulinemia mínima 24h)
+ Lispro antes de cada refeição (bolus — dá conta do pico glicêmico alimentar)
Ou: bomba de insulina com regular em infusão contínua + bolus via dispositivo.
NPH 10 UI SC à noite (bed time) + manter metformina.
2×/dia de NPH quase cobre 24h. Suficiente para DM2 porque o pâncreas ainda produz alguma insulina.
Regular: uso restrito hospitalar — não prescrever para domicílio (perigoso).
Para levar para a prova
- Mecanismo: ↑ AMPK → 3 efeitos (↑ captação muscular, ↓ gliconeogênese hepática, ↓ absorção intestinal)
- Antihiperglicemiante — não causa hipoglicemia isolada
- 1ª escolha em DM2, pré-DM, síndrome metabólica
- Nunca retirar — apenas acrescentar
- Contraindicação absoluta: TFG < 30 mL/min
- EA: diarreia/gases (↓ com XR e titulação lenta)
- Iniciar: 500 mg após jantar. Máx: 2g/dia
- Mecanismo: fecha canal K-ATP → despolarização → exocitose de insulina
- Secretagogo — hipoglicemiante potente
- 2ª linha no SUS após metformina
- Glibenclamida (mais risco, idoso evitar) vs. Gliclazida (mais segura)
- Tomar após as refeições — rotina alimentar obrigatória
- Hipoglicemia = emergência: bala/doce de goiaba
- Aumenta peso — útil em diabético emagrecido
- SGLT2i: bloqueia reabsorção renal de glicose → glicosúria
- Risco: ITU e candidíase (glicose na urina = cultura de bactéria)
- Benefício CV e renal documentado
- GLP-1: estimula insulina (glicose-dependente) + saciedade
- Liraglutida (diária) → Semaglutida (semanal, mais resistente à DPP-4)
- Tirzepatida (GLP-1 + GIP) = superior à semaglutida
- DPP-4i (sitagliptina): VO, inibem a tesoura que corta GLP-1
- Lispro: ultra-rápida, 0–15 min, bolus pré-prandial DM1
- Regular: rápida, 30–60 min, USO HOSPITALAR — perigosa em casa
- NPH: intermediária, pico 4–10h, ~18h, SUS, DM2 + DM1
- Glargina: basal, sem pico, 24h — ideal para DM1
- DM1 ideal: Glargina (basal) + Lispro (pré-prandial)
- DM2 APS: NPH 10 UI SC bed time + metformina
- Regular em casa = risco grave de hipoglicemia fatal