Macrolídeos, Sulfonamidas,
Fluoroquinolonas
& Tetraciclinas

Macrolídeos ligam-se irreversivelmente à subunidade ribossomal 50S, inibindo a translocação na síntese de proteínas. A bactéria não consegue produzir suas proteínas essenciais e tem o crescimento interrompido.

São predominantemente bacteriostáticos. Em doses altas, podem exercer efeito bactericida dependendo da espécie, mas esse não é o efeito dominante.

Eritromicina foi o protótipo. Meia vida de menos de 2 horas exigia doses a cada 4 horas (até 6 vezes ao dia). Esquemas de 2 em 2 horas existiram. Isso levou ao abandono progressivo.

Azitromicina surgiu de uma modificação química no anel macrolídeo da eritromicina. Resultado: estabilidade em meio ácido muito maior, meia vida exponencialmente mais longa. Uma única dose de 500 mg torna-se suficiente para muitos tratamentos. Cômoda demais, foi abusada em excesso.

Claritromicina: disponível oral e injetável (EV — cuidado com acesso periférico em grande volume, causa flebite grave).

Ferramenta para estimar probabilidade de amigdalite bacteriana por estreptococo:

Score ≥ 4: iniciar antibioticoterapia imediatamente (amoxicilina ou penicilina benzatina).
Score 2-3: ponderar, pedir teste rápido se disponível.
Tosse presente = provavelmente viral. Estreptococo não costuma afetar laringe.

Bactérias atípicas causam quadros com apresentação clínica diferente do padrão esperado: febre menos alta, evolução mais arrastada, sintomas mais vagos. A pneumonia atípica, por exemplo, cursa de forma subaguda, enquanto a típica (pneumococo, S. aureus) cursa de forma mais aguda e febril.

Algumas, como o Mycoplasma pneumoniae, não têm parede celular. Qualquer betalactâmico é inútil — não há PBP, não há peptidoglicano. Os macrolídeos, que atuam no ribossomo, funcionam.

Bactérias precisam sintetizar seu próprio ácido fólico a partir do PABA (ácido p-aminobenzóico). Humanos obtêm folato da dieta — não sintetizam. Essa diferença é o ponto de seletividade.

Sulfonamidas bloqueiam enzimas da cascata de síntese do folato bacteriano. Sem folato, a bactéria não produz purinas, DNA nem RNA. A trimetoprima inibe outro ponto da mesma cascata.

São quimioterápicos — surgidos antes das penicilinas, produto de síntese química, não de origem biológica.

SMX-TMP foi retirado pelo Ministério da Saúde da primeira escolha para disenteria — a resistência bacteriana nas populações urbanas tornou o tratamento errático.

Uso relevante atual: profilaxia e tratamento da pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) em pacientes imunossuprimidos — PVHIV com CD4 baixo, transplantados, em uso prolongado de imunossupressores. Essa ainda é uma indicação sólida e estabelecida.

Ainda funciona em populações ribeirinhas e áreas de menor pressão seletiva, mas não é confiável nos grandes centros.

Fluoroquinolonas inibem as DNA topoisomerases bacterianas (principalmente DNA girase e topoisomerase IV), enzimas que "desenrolam" o DNA para replicação e transcrição. Com a DNA girase bloqueada, o DNA não se abre, a bactéria não replica nem transcreve. São bactericidas.

A seletividade é de aproximadamente 2.000 vezes maior para a girase bacteriana do que para a girase humana. Isso dá a janela terapêutica — mas a seletividade diminui com aumento de dose e com populações de células em divisão rápida.

Assim como os aminoglicosídeos, tetraciclinas atuam na subunidade 30S, inibindo a síntese proteica. Porém, ao contrário dos aminoglicosídeos, são estritamente bacteriostáticas. Não matam — interrompem o crescimento.

Não associar tetraciclinas com penicilinas: a interação entre elas compromete a efetividade dos dois. Incompatibilidade clínica estabelecida.

Tetraciclina: o protótipo. Biodisponibilidade oral inconsistente.

Doxiciclina: modificação que gerou meia vida muito mais favorável e biodisponibilidade oral melhor. Tornou-se o principal representante da classe. Porém, causa intolerância gastrointestinal significativa — pacientes reclamam muito.

Oxitetraciclina: não disponível para uso humano no Brasil hoje. Usada em ração animal (frangos, suínos). A adição de oxitetraciclina como substrato padrão da ração gerou seleção de resistência em escala industrial.

Restaram nos cenários de bactérias atípicas resistentes às outras classes e doenças raras ou específicas:

Doxiciclina: Clamídia (ISTs), brucelose, riquétsias, febre maculosa, febre das Montanhas Rochosas. Tratamentos longos: 7 a 21 dias (bacteriostático exige tempo).

Antes eram usadas para gonorreia — hoje substituídas por fluoroquinolonas ou ceftriaxona em dose única, muito mais cômodas. Perderam espaço pela intolerância GI e pelo desenvolvimento de classes mais eficazes.

A Estudos controlados não mostraram risco. B Estudos em animais sem risco, sem estudos adequados em humanos. C Estudos em animais revelaram risco, sem estudos em humanos — usar só se o benefício justificar. D Evidência positiva de risco fetal em humanos, mas benefício pode justificar em situações graves. X Risco claramente supera qualquer benefício — absolutamente contraindicado (ex.: talidomida, misoprostol em gestação desejada, isotretinoína).

Para ITU em gestantes, protocolo do DF como referência: Nitrofurantoína (1ª escolha, exceto no 3º trimestre), Amoxicilina, Amoxicilina + Clavulanato, Cefalexina.

SMX-TMP: apenas no 2º trimestre quando não há alternativa.

Betalactâmicos são os mais seguros — humanos não têm PBP, sem risco inerente ao mecanismo. Quanto mais sintética a molécula, maior a cautela, mas a base é segura.

Macrolídeos (azitromicina): usados com segurança razoável na gestação, especialmente para cobrir atípicas quando necessário.