O que já foi visto
Parte 1 cobriu: mecanismo unificado dos betalactâmicos (PBP + transpeptidação), as três benzilpenicilinas (cristalina, procaína, benzatina), aminopenicilinas (amoxicilina), oxacilina para S. aureus, inibidores de betalactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) e os mecanismos de resistência: betalactamases, alteração de PBP (MRSA), alteração de porinas e bomba de efluxo.
Esta parte cobre: cefalosporinas (4 gerações), carbapenêmicos, glicopeptídeos (vancomicina) e aminoglicosídeos — incluindo toxicidade e alergias cruzadas.
A família que cresceu com as gerações
Cefalosporinas foram isoladas de bactérias do esgoto da Sardenha, não de fungos. Essas bactérias as produziam para competir com outras no ambiente. Compartilham o mesmo mecanismo das penicilinas (bloqueio da PBP), mas são estruturalmente mais estáveis contra muitas betalactamases.
Regra das gerações: quanto mais alta, maior espectro contra Gram− e maior potencial de toxicidade. A cobertura de Gram+ tende a reduzir (exceto ceftarolina).
1ª à 4ª — o que muda em cada degrau
Espectro: Gram+ predominante. Staphylococcus e Streptococcus. Alguma cobertura de Gram− simples.
Uso clínico: Cefazolina e cefalotina EV — profilaxia pré e pós-cirúrgica (padrão universal). Cefalexina VO — ferimentos superficiais, sutura, ambulatório. Dose: 500 mg 8/8h por 7 dias.
Obs.: Cefazolina e cefalotina têm embalagens muito parecidas — atenção ao Z e ao L na hora de separar no hospital.
Espectro: Incremento modesto sobre a 1ª. Sobreposição grande com 1ª e 3ª.
Uso clínico: Pouco padronizada na rotina. A maioria dos serviços vai da 1ª direto para a 3ª.
Ceftriaxona: Incremento marcante. Forte atividade contra Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e enterobactérias. Faz médicos "pularem" a 2ª geração. Indicação-chave: meningite bacteriana, meningococcemia, gonorreia.
Ceftazidima: Criada especificamente para Pseudomonas aeruginosa. Existe versão com avibactam para Pseudomonas produtora de ESBL.
Cefepima: Maior espectro de continuidade. Cobre Gram+ e Gram− amplamente, incluindo Pseudomonas. Fica atrás apenas dos carbapenêmicos. Recurso quando a ceftazidima não é suficiente.
Ceftarolina: Cogitada como 5ª geração. Única cefalosporina com atividade contra MRSA. Porém não é padrão usá-la para MRSA presumido — quando MRSA, vai para vancomicina.
Os "canhões" — máximo espectro betalactâmico
Ainda betalactâmicos, ainda bloqueiam PBP. Possuem o maior espectro da classe: Gram+, Gram−, aeróbios, anaeróbios, enterobactérias, Pseudomonas, Acinetobacter. Recurso de última linha dentro dos betalactâmicos.
Imipenem é associado à cilastatina pois sozinho sofre hidrólise renal e se torna nefrotóxico. A cilastatina inibe essa hidrólise, protegendo o rim.
Reservados para infecções nosocomiais graves, sepses abdominais com multirresistência, imunodeprimidos críticos.
Vancomicina — o canhão exclusivo para Gram+
Glicopeptídeos não possuem anel betalactâmico e não dependem da PBP. Bloqueiam diretamente os resíduos D-ala-D-ala do precursor do peptidoglicano, impedindo o alongamento e a ligação das cadeias. A parede não se forma.
Por atuarem em ponto diferente da PBP, são imunes às betalactamases. A vancomicina funciona no MRSA exatamente porque o mecanismo de resistência do MRSA (PBP2a) não é o alvo dela. A molécula chega ao peptidoglicano por outro caminho.
No Brasil: Vancomicina e Teicoplanina. Mesmo mecanismo, mesmo espectro.
A molécula da vancomicina é grande demais para atravessar as porinas da membrana externa das Gram−. Ela não consegue nem chegar ao peptidoglicano. Por isso é exclusiva para Gram+.
Concentração bactericida para S. aureus patogênico, incluindo MRSA: 2 mcg/mL ou menos.
O C. difficile prolifera quando antibióticos de amplo espectro eliminam a flora intestinal protetora. A vancomicina EV não chegaria ao lúmen em concentração suficiente.
Solução: dilui-se a ampola EV de vancomicina em água e o paciente bebe a solução. A molécula é grande demais para ser absorvida pelo TGI, percorre o intestino intacta e age como "vassoura luminal", matando o C. difficile localmente. É protocolo do Ministério da Saúde.
Atenção na orientação ao paciente: explicar claramente que é a ampola diluída em água bebida, não administração EV habitual.
Inibidores da síntese proteica — potentes e tóxicos
Não atuam na parede bacteriana. Entram pela porina em processo dependente de oxigênio e ligam-se irreversivelmente à subunidade ribossomal 30S, bloqueando a síntese proteica. A bactéria produz proteínas aberrantes e morre.
Gentamicina (Garamicina): O mais visto no dia a dia. Gram− aeróbios. Antigamente era rotina para ITU, hoje ficou em segundo plano com o avanço das cefalosporinas. Ainda muito usado em sinergismo.
Amicacina: Melhor perfil contra cepas resistentes à gentamicina. Infecções graves hospitalares, HIV com CD4 baixo.
Estreptomicina: Historicamente importante para tuberculose e brucelose. Produzida por Streptomyces — bactéria que não age em estreptococos, o que gera confusão pelo nome.
Neomicina: Tóxica demais para uso sistêmico. Restrita ao uso tópico (pomadas, gotas otológicas).
rompe a parede
entra e bloqueia 30S
parede aberta → AMG entra melhor
A vancomicina também sincroniza com aminoglicosídeos pelo mesmo princípio. Associação clássica em infecções graves por Gram+ e Gram− combinadas, imunodeprimidos.
Quem cobre quem — visão geral
| Patógeno | Cefaz 1G | Ceftriax 3G | Ceftaz 3G | Cefepima 4G | Meropenem | Vancomicina | Aminogli. |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| S. aureus (sem MRSA) | ✓ | ✓ | ± | ✓ | ✓ | ✓ | ± |
| MRSA / ORSA | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✓ 1ª linha | ✗ |
| Streptococcus spp. | ✓ | ✓ | ± | ✓ | ✓ | ✓ | sinerg. |
| N. meningitidis / gonorrhoeae | ✗ | ✓✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✗ | ± |
| E. coli / Klebsiella | ± | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✗ | ✓ |
| Pseudomonas aeruginosa | ✗ | ✗ | ✓ anti-pseudo | ✓ anti-pseudo | ✓ | ✗ | ✓ |
| Acinetobacter | ✗ | ✗ | ± | ✓ | ✓ | ✗ | ✓ |
| Anaeróbios (B. fragilis) | ✗ | ✗ | ✗ | ± | ✓✓ | ✗ | ✗ (O₂ dep.) |
| C. difficile | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✓ (VO luminal) | ✗ |
Cenários clínicos para a prova
Cefalexina VO 500 mg 8/8h por 7 dias. Cobre S. aureus e Streptococcus da pele.
Cefazolina ou cefalotina EV. Padrão pré, intra e pós-cirúrgico em cirurgias limpas.
Ceftriaxona EV. Cobre N. meningitidis, N. gonorrhoeae e H. influenzae. Penetra no SNC.
Ceftazidima ou Cefepima. Ceftazidima é a primeira escolha antipseudomonal. Cefepima nos casos mais graves.
Vancomicina EV. Padrão-ouro. Presumir quando infecção estafilocócica não responde à oxacilina.
Vancomicina VO (ampola EV diluída em água). Vassoura luminal. Também: metronidazol, fidaxomicina.
Pip-tazo ou meropenem se quadro grave. Cobre Enterobacteriaceae + anaeróbios.
Betalactâmico + aminoglicosídeo em sinergismo. Monitorar função renal rigorosamente.
Reatividade cruzada entre betalactâmicos
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos são estruturalmente parecidos. A alergia a um pode se manifestar com outro, porque o sistema imune pode reconhecer estruturas similares.
Porém, nem toda alergia a penicilina gera alergia a cefalosporina. Depende de qual epitopo (parte da molécula) o sistema imune montou reatividade. Se a reatividade for ao anel betalactâmico em si, o risco de cruzamento é alto. Se for a uma cadeia lateral específica, o cruzamento pode não ocorrer.
Risco real de cruzamento com cefalosporinas e carbapenêmicos. Grau de risco depende do tipo de reação prévia (anafilaxia vs. exantema leve).
Conduta prática do professor: se paciente relata alergia a betalactâmico e você está num serviço sem estrutura para manejo de anafilaxia, não use outro betalactâmico. Fuja do BO.
Em UTI com estrutura adequada, o médico pode ponderar o custo-benefício: o risco da infecção sem o antibiótico de escolha vs. o risco de reação cruzada com monitoramento intensivo.
Fora desse cenário, usar classe diferente (macrolídeo, quinolona, dependendo do foco).
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são idiossincrasias graves, com risco de vida. Pacientes que tiveram essas reações a qualquer antimicrobiano: documentar e nunca reexpor. Fuga obrigatória.
Nunca perguntar "você está tomando certinho?". Perguntar: "me descreve como você toma o medicamento, o que faz depois que toma?" O paciente pode estar tomando junto com a refeição sem saber que isso anula o efeito (ex.: levotiroxina, amoxicilina suspensão mal preparada).
O que o professor quer levar para a prova
- 1ª (cefazolina, cefalotina, cefalexina): profilaxia cirúrgica EV + ferimentos VO
- 2ª (cefuroxima): pouco usada, sem padronização rotineira
- 3ª (ceftriaxona): meningite, gonorreia, infecções por Gram−
- 3ª (ceftazidima): antipseudomonal — criada para Pseudomonas
- 4ª (cefepima): maior espectro, antipseudomonal, infecções hospitalares graves
- 4ª (ceftarolina): única cefalosporina com atividade contra MRSA (não é 1ª escolha)
- Meropenem / Imipenem-Cilastatina: canhão para infecções nosocomiais graves
- Nenhum betalactâmico cobre MRSA — todos falham na PBP2a
- Vancomicina: mecanismo D-ala-D-ala, imune a betalactamases, exclusiva Gram+
- Vancomicina EV = MRSA / Vancomicina VO = C. difficile (vassoura luminal)
- Vancomicina sistêmica = monitorar função renal sempre
- Vancomicina + aminoglicosídeo = paciente crítico, risco alto de toxicidade renal
- Mecanismo: bloqueia subunidade 30S — síntese proteica
- Entrada dependente de O₂ → não funcionam em anaeróbios (pé diabético, abscesso)
- Excelentes para Gram− aeróbios em sinergismo com betalactâmicos
- Ototóxicos + nefrotóxicos — monitoramento obrigatório
- Neomicina: somente uso tópico
- Contraindicados em miastenia gravis
- Penicilina, cefalosporina, carbapenêmico e monobactâmico compartilham o anel β-lac
- Alergia a um pode cruzar com outro — grau depende do epitopo da reatividade
- Sem estrutura para anafilaxia: não arriscar outro betalactâmico
- Stevens-Johnson / NET: idiossincrasia grave, fuga obrigatória, documentar sempre
- Suspensão de amoxicilina: nunca reconstituir com água quente