Infectologia · Saúde Pública · Capítulo
Tuberculose:
diagnóstico e manejo
Epidemiologia, transmissão, diagnóstico microbiológico e radiológico, esquema RIPE, coinfecção com HIV e tratamento da infecção latente.
Seção 1
Epidemiologia
no Brasil e no mundo
A tuberculose não é uma doença do passado. Com cerca de 83.000 casos anuais, o Brasil responde por um terço de todos os casos das Américas. A doença ainda mata apesar do tratamento gratuito e eficaz.
O coeficiente de incidência brasileiro oscila em torno de 32 a 43 casos por 100.000 habitantes. Rio de Janeiro e Pernambuco têm as maiores incidências nacionais. O Piauí situa-se em posição intermediária. Globalmente, Índia, Rússia e China concentram a maior carga de casos.
Por que ainda se morre de tuberculose com tratamento gratuito? As causas são: abandono do tratamento (paciente melhora e para de tomar o remédio), subnotificação, e grupos vulneráveis que não acessam o serviço de saúde — moradores de rua, presidiários, populações de áreas remotas.
Medicamento só no serviço público
Não existe tuberculostático em farmácia comum — é proibido comercializar. O remédio é fornecido exclusivamente pelo SUS, assim como os antiretrovirais para HIV. Isso garante controle e permite monitoramento epidemiológico. A tuberculose é doença de notificação compulsória.
Resumo — Seção 1
Seção 2
Transmissão e
patogênese
O Mycobacterium tuberculosis é transmitido por aerossóis e fica em suspensão no ar por horas. A lentidão de multiplicação explica a cronicidade. A imunidade do hospedeiro explica por que apenas 10% dos infectados adoecem.
O bacilo de Koch se multiplica a cada 20 horas — comparado a minutos para bactérias causadoras de infecções agudas. Isso explica o caráter crônico: o paciente deteriora lentamente enquanto continua espalhando o bacilo na comunidade.
A transmissão ocorre por gotículas de Wells, que permanecem em suspensão no ar, especialmente em ambientes fechados, com pouca ventilação e luz solar. O sol tem efeito bactericida direto sobre o M. tuberculosis. Ambientes de maior risco: presídios, quartéis, favelas, porões de navios.
Quem transmite e quem não transmite
- Transmite: tuberculose pulmonar ativa, sem tratamento ou nas primeiras 2 semanas de tratamento
- Não transmite: TB extrapulmonar (pleural, óssea, ganglionar) — bacilo não está nas vias aéreas
- TB pulmonar com mais de 2 semanas de tratamento — perde a contagiosidade
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Seção 3
Quadro clínico:
a grande simuladora
A tuberculose é chamada de "grande simuladora" por poder envolver qualquer órgão. O pulmão responde por 85–90% dos casos, mas a forma extrapulmonar entra no diagnóstico diferencial de qualquer síndrome clínica sem causa clara.
Sintomas cardinais
- Tosse com expectoração por mais de 3 semanas — critério de sintomático respiratório. Mesmo sem febre ou emagrecimento, tosse por 3 semanas já justifica pesquisa de BAAR
- Febre baixa vespertina — aparece no final da tarde, refletindo o ritmo circadiano do cortisol. Diferente da febre contínua da pneumonia bacteriana aguda
- Sudorese noturna intensa — diagnóstico diferencial com linfoma e uso de dipirona
- Emagrecimento e inapetência progressivos
- Hemoptise — expectoração de sangue, associada a cavernas pulmonares com alta carga bacilar
Primeira lei do Dr. Bethley
"Tudo pode ser tuberculose. Nunca descarte tuberculose no diagnóstico diferencial." A TB extrapulmonar simula linfoma (adenomegalia), meningite, pericardite, peritonite, artrite e nefrite, dependendo da localização do bacilo.
TB extrapulmonar
A forma mais frequente fora do pulmão é a TB pleural. Depois: ganglionar, óssea (espondilodiscite — mal de Pott), meníngea e miliar (disseminação hematogênica). A forma extrapulmonar não transmite, pois o bacilo não está nas vias aéreas.
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Seção 4
Métodos
diagnósticos
Seis abordagens diagnósticas: clínica, microbiologia, radiologia, PPD, teste molecular e histopatológico. Na atenção básica, o exame de escarro por Ziehl-Neelsen continua sendo o pilar — com o TRM-TB trazendo velocidade e informação extra sobre resistência.
| Método | O que detecta | Vantagem | Limitação |
|---|---|---|---|
| Baciloscopia (BAAR) | Bacilo ácido-álcool resistente | Simples · barato · imediato | Sensibilidade 60% · falso negativo frequente |
| TRM-TB (molecular) | DNA do M. tuberculosis | Resultado no mesmo dia · detecta resistência à rifampicina | Disponível só em centros de referência |
| Cultura de BAAR | Crescimento do bacilo | Confirma espécie · antibiograma | Demora 3 semanas · caro |
| PPD (Mantoux) | Infecção (ativa ou latente) | Acessível na rede | Falso positivo vacinal · requer retorno em 48–72h |
| IGRA | Infecção (ativa ou latente) | Sem reação vacinal · sem necessidade de retorno | Custo maior · não em toda UBS |
| Histopatológico | Granuloma caseoso | Diagnóstico definitivo em formas extrapulmonares | Exige biópsia |
Baciloscopia — por que falha em 40%
Para o BAAR ser positivo na coloração de Ziehl-Neelsen, o escarro precisa conter 5.000 a 10.000 bacilos por mL. A cultura requer apenas 10 bacilos por mL. Por isso a baciloscopia falha em 40% dos casos reais — não é erro de laboratório, é limite do método.
A coleta correta: escarro (não saliva) em jejum, antes de escovar os dentes, pela manhã. Em crianças: lavado gástrico ou escarro induzido com nebulização de soro fisiológico hipertônico.
TRM-TB — o diferencial moderno
Tecnologia PCR aplicada ao escarro. Detecta DNA específico do M. tuberculosis e informa se o bacilo é sensível ou resistente à rifampicina — a droga mais importante do esquema. Resultado em horas. Em Teresina: Hospital Raul Lopes e Hospital Geral do Estado.
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Seção 5
Padrões
radiológicos
O RX de tórax é obrigatório na investigação de TB. A doença tem preferência pelos ápices e segmentos posteriores — "a doença vai de cima para trás". Reconhecer os padrões é habilidade prática essencial.
Distribuição preferencial
A TB pós-primária (reativação) acomete predominantemente os lobos superiores, segmentos apicais e posteriores. A base fica relativamente poupada. Em crianças, o complexo primário de Ranke pode aparecer nos lobos inferiores.
Padrões no RX e na tomografia
- Caverna tuberculosa: área de hipertransparência com parede fina nos ápices. Alta carga bacilar — contagiosidade máxima
- Árvore em brotamento: padrão centrilobular na tomografia, como galhos de árvore — disseminação broncogênica (bacilo da caverna vai para o brônquio e se espalha bilateralmente)
- Complexo de Ranke: foco pulmonar + linfangite + adenomegalia hilar — tuberculose primária em crianças (sinal de "alteres")
- TB miliar: disseminação hematogênica — micronódulos difusos de 1–3 mm ("grãos de milho / millet seeds") em ambos os campos. Sem cavernas. Forma grave, alta mortalidade.
- Derrame pleural: forma extrapulmonar mais comum — exsudato com proteína alta e ADA alta
Caverna = máxima contagiosidade
A caverna pulmonar contém bacilos em quantidade de 10¹² unidades. Quando o paciente tosse, esse material é expelido para o ar. Paciente com caverna ao RX = risco muito alto de transmissão para contatos domiciliares.
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Seção 6
PPD e IGRA:
diagnóstico de infecção
PPD e IGRA não diagnosticam doença ativa — diagnosticam infecção (ativa ou latente). São ferramentas para triagem de contatos e indicação do tratamento da infecção latente tuberculosa (ILTB).
PPD (Prova Tuberculínica / Mantoux)
Injeção intradérmica no antebraço de derivado proteico purificado (PPD RT 23). Leitura com 48 a 72 horas. Mede o endurado (a pápula), não a hiperemia. É uma reação de hipersensibilidade retardada (tipo IV). Os pontos de corte:
- 5 a 9 mm: reator fraco — pode ser reação vacinal pela BCG; interpretar com o contexto clínico
- ≥ 10 mm: reator forte — confirma infecção tuberculosa
O PPD não distingue doença ativa de latente
Um PPD positivo indica que o organismo já teve contato com o bacilo. Pode ser: doença ativa, infecção latente ou, menos provavelmente, reação vacinal. O diagnóstico de doença ativa exige correlação clínica, radiológica e microbiológica.
IGRA (Interferon-Gamma Release Assay)
Exame de sangue que quantifica o interferon-gama liberado por linfócitos T sensibilizados especificamente ao M. tuberculosis. Vantagens em relação ao PPD:
- Não sofre influência da vacinação BCG — sem falsos positivos vacinais
- Não requer retorno para leitura — resultado pelo laboratório
- Pode ser repetido sem induzir hipersensibilidade
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Seção 7
Tratamento
RIPE
O esquema básico de tratamento é padronizado para todo o Brasil — duas fases, seis meses no total, quatro drogas na fase de ataque e duas na manutenção. O principal problema é o abandono, não a resistência.
Por que quatro drogas na fase de ataque?
O bacilo existe em quatro populações diferentes dentro do organismo: no interior dos macrófagos, dentro das cavernas, na periferia da lesão e em estado de metabolismo reduzido. Cada droga atinge melhor um compartimento diferente. Usar quatro simultâneas garante cobertura de todos os nichos e reduz drasticamente o risco de seleção de mutantes resistentes.
Tratamento Diretamente Observado (TDO)
O padrão preconizado pela OMS é o TDO: o paciente toma o remédio na UBS, na presença do profissional de saúde. O objetivo é garantir adesão e detectar abandono precocemente. Em Teresina, o TDO é feito pela rede municipal, mas a cobertura não é universal. Para pacientes diferenciados (profissionais, bom entendimento da doença), pode-se dispensar 30 dias de remédio por vez.
Abandono de tratamento — o maior problema
O paciente melhora em 2–3 semanas, a febre passa, o apetite volta. Ele se sente curado e para de tomar o remédio. O bacilo residual que sobreviveu não foi eliminado e pode desenvolver resistência às drogas. O abandono é a principal causa de TB resistente e de recidiva.
Resumo — Seção 7
Seção 8
TB e HIV:
coinfecção e infecção latente
A associação TB-HIV é íntima e obrigatória de investigar. Todo diagnóstico de tuberculose exige sorologia para HIV. A infecção latente tuberculosa (ILTB) tem tratamento próprio e deve ser tratada em pessoas imunocomprometidas antes que a doença ative.
Coinfecção TB-HIV
Estima-se que 20 a 30% dos casos de tuberculose no Brasil tenham coinfecção com HIV. Por isso, ao diagnosticar TB, solicite o teste rápido de HIV obrigatoriamente. A presença de HIV muda a abordagem: as drogas antituberculosas e os antirretrovirais têm interações farmacocinéticas importantes, especialmente a rifampicina com inibidores de protease. O encaminhamento ao Centro de Atenção Especializada (CAE) é obrigatório.
Em Teresina, o Instituto de Doenças Tropicais tem ambulatório específico de TB-HIV para tratar as duas condições em paralelo. A ordem de início do tratamento segue protocolo: iniciar RIPE primeiro, estabilizar o paciente e depois iniciar os antirretrovirais (quando a carga viral do HIV está em queda).
Infecção Latente Tuberculosa (ILTB)
ILTB é a infecção pelo M. tuberculosis sem doença ativa — o bacilo está vivo mas contido pelo sistema imune. Não há sintomas, não há transmissão. O risco é a reativação futura em situações de imunossupressão.
As indicações de tratamento da ILTB são pacientes com PPD ≥ 5 mm (ou IGRA positivo) que serão submetidos a:
- Uso de imunossupressores (corticoide prolongado, biológicos, quimioterapia)
- Transplante de órgãos
- Portadores de HIV
- Diabetes mellitus descompensado
- Contato de TB bacilífera com PPD positivo
Esquema 3HP — tratamento moderno da ILTB
Isoniazida (H) + Rifapentina (P) em dose semanal por 3 meses = 12 doses no total. Muito mais simples que o esquema anterior de 6 a 9 meses diários. Disponível em centros de referência. Garante adesão muito melhor.
Resumo — Seção 8
Seção 9
Resumo integrado
do capítulo
A tuberculose mata apesar do tratamento gratuito por abandono terapêutico e subnotificação. Transmissão por aerossóis em ambientes fechados — o paciente perde a contagiosidade após 2 semanas de tratamento. Sintomático respiratório: tosse ≥ 3 semanas → solicitar BAAR do escarro. Febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento completam o quadro clássico.
Diagnóstico: BAAR com sensibilidade de 60% (precisa de 5.000–10.000 bacilos/mL), TRM-TB com resultado no mesmo dia e informação de resistência à rifampicina. Radiologia: cavernas apicais e árvore em brotamento na TB pós-primária; miliar na disseminação hematogênica.
Tratamento: RIPE por 6 meses (2 meses de ataque + 4 de manutenção). Exceção: meningite e TB óssea = 9 meses. Todo diagnóstico de TB exige sorologia para HIV. ILTB em imunossuprimidos: esquema 3HP (12 doses semanais).
Mapa conceitual do capítulo