Cardiologia Clínica · Eletrocardiografia · Capítulo
Eletrocardiograma
Normal
Identificação, configuração, ritmo sinusal, frequência cardíaca, morfologia das ondas e eixo elétrico: tudo que o médico precisa dominar antes de interpretar qualquer alteração.
Seção 1
Identificação e configuração
do aparelho
Antes de interpretar qualquer onda, o médico deve confirmar que o eletrocardiograma está corretamente identificado e que o aparelho foi configurado nos parâmetros padrão. Um ECG com configuração errada pode simular diversas patologias graves.
O primeiro passo de qualquer laudo eletrocardiográfico é a identificação completa: nome do paciente, data, hora e local de realização. Isso não é burocracia, é segurança clínica. No ambiente hospitalar, é frequente a troca de ECGs entre prontuários, especialmente quando há múltiplas realizações no mesmo dia. Além disso, ao avaliar uma síndrome coronariana aguda, os ECGs precisam ser serializados em ordem cronológica para identificar alterações dinâmicas.
Configuração padrão de laudo
Todo ECG destinado a laudo deve ser realizado com:
- Velocidade do papel: 25 mm/segundo — o padrão internacional para laudo
- Módulo N (normalização): o retângulo de calibração no início do traçado deve medir 10 mm de altura (equivale a 1 mV). Isso é o modo N.
Armadilha — Configuração alterada
Modo 2N: todas as deflexões aparecem com amplitude dobrada, simulando sobrecargas ventriculares. Velocidade 50 mm/s: os complexos parecem mais espaçados, simulando bradicardia. Velocidade 12,5 mm/s: os complexos se aproximam, simulando taquicardia. Antes de qualquer análise, verifique velocidade e módulo no canto inferior do traçado.
Resumo — Seção 1
Seção 2
O papel milimetrado:
tempo e amplitude
O papel do ECG não é apenas um suporte visual. Cada quadradinho tem um valor preciso de tempo e voltagem. Compreender isso transforma o ECG de um desenho misterioso em pura matemática — conta quadradinhos, soma valores, tira conclusão.
O papel milimetrado do ECG é dividido em quadradinhos pequenos e quadrados grandes (formados por 5 quadradinhos). Cada dimensão mede uma coisa diferente:
Equivalências do papel milimetrado do ECG
| Unidade | Horizontal (Tempo) | Vertical (Amplitude) |
|---|---|---|
| 1 quadradinho pequeno | 0,04 s (40 ms) | 0,1 mV (1 mm) |
| 1 quadrado grande (5 pequeninhos) | 0,20 s (200 ms) | 0,5 mV (5 mm) |
| Módulo N completo | — | 10 mm (1 mV) |
| Folha completa (1 min) | 1500 quadradinhos | — |
A lógica da tabuada
O ECG é apenas matemática e figura. Se o QRS tem mais de 3 quadradinhos de largura → mais de 120 ms → bloqueio de ramo. Se S de V1 + R de V5 supera 35 mm → critério de sobrecarga ventricular esquerda. Conta quadradinhos, multiplica pelo valor, compara com o critério. Não há mais nada.
Resumo — Seção 2
Seção 3
Ritmo sinusal e
cálculo da frequência
Saber reconhecer um ritmo sinusal e calcular a frequência cardíaca são as duas primeiras habilidades práticas do ECG. Simples, objetivas e insubstituíveis na beira do leito.
O que é ritmo sinusal?
Ritmo sinusal significa que a atividade elétrica está nascendo no nó sinoatrial, que é o marcapasso natural do coração. O impulso percorre o caminho normal: nó SA → átrios → nó AV → feixe de His → ramos → músculo ventricular.
Para confirmar ritmo sinusal, três critérios devem ser satisfeitos simultaneamente:
3 critérios do ritmo sinusal
Por que D2, D3 e AVF precisam ser positivos? Porque essas derivações ficam na posição inferior do coração. O vetor resultante da despolarização atrial aponta para baixo e para esquerda — em direção ao nó AV. Derivações inferiores enxergam a cabeça desse vetor, logo registram deflexão positiva. AVR fica no braço direito, enxerga a cauda do vetor, logo registra deflexão negativa.
AVR positivo = trocar eletrodo
Se a onda P em AVR aparecer positiva, quase certamente houve troca de eletrodo. A conduta correta é não laudar e mandar repetir o ECG com posicionamento correto. Esse é um erro técnico muito comum na prática.
Cálculo da frequência cardíaca
Em ritmo regular, a fórmula é direta: FC = 1500 ÷ número de quadradinhos entre dois intervalos RR consecutivos. O número 1500 representa a quantidade de quadradinhos pequenos em uma folha completa de ECG (equivalente a 1 minuto a 25 mm/s).
Em ritmo irregular (como na fibrilação atrial), essa fórmula não funciona porque o intervalo RR varia a cada batimento. Nesses casos, usa-se o D2 longo (a faixa longa na parte inferior do traçado, que equivale a 10 segundos): conta-se o número de complexos QRS no D2 longo e multiplica por 6.
Cálculo da frequência cardíaca
| Situação | Fórmula | Frequência normal |
|---|---|---|
| Ritmo regular | 1500 ÷ quadradinhos entre RR | 50 a 100 bpm |
| Ritmo irregular (FA) | QRS no D2 longo × 6 | Variável |
| Abaixo de 50 bpm | Bradicardia | — |
| Acima de 100 bpm | Taquicardia | — |
Frequência cardíaca normal: 50 a 100 bpm
A frequência normal estabelecida desde 1992 é de 50 a 100 batimentos por minuto. Não 60 a 100, não 60 a 80. Cinquenta a cem. Um paciente com frequência de 55 ou 58 bpm não está bradicárdico — está no limite inferior do normal.
Resumo — Seção 3
Seção 4
Onda P e
intervalo PR
A onda P representa toda a atividade elétrica atrial. Seu tamanho, forma e comportamento especial em V1 revelam o estado dos átrios. O intervalo PR, por sua vez, é a janela para o nó atrioventricular.
Morfologia normal da onda P
A onda P é a soma de dois vetores: despolarização do átrio direito (primeira parte) e despolarização do átrio esquerdo (segunda parte, ligeiramente atrasada pelo feixe de Bachmann). Na maioria das derivações, o vetor resultante aponta para baixo e para esquerda, gerando uma onda positiva e arredondada.
Valores normais em D2 (a melhor derivação para analisar a onda P):
- Amplitude máxima: 2,5 mm (2,5 quadradinhos)
- Duração máxima: 0,12 s (3 quadradinhos)
Onda P em V1: o comportamento especial
V1 é a única derivação onde a onda P pode ter um padrão bifásico (positivo-negativo). Por quê? Porque V1 fica exatamente sobre o septo interatrial, enxergando os dois vetores separadamente. A primeira porção positiva representa o átrio direito (o vetor vem em direção a V1). A segunda porção negativa representa o átrio esquerdo (o vetor se afasta de V1).
Índice de Morris — Sobrecarga atrial esquerda
Em V1, se a porção negativa da onda P tiver amplitude maior que 1 mm, isso indica aumento do átrio esquerdo. Esse é o chamado índice de Morris, um critério para sobrecarga atrial esquerda.
Intervalo PR: a janela para o nó AV
O intervalo PR mede o tempo desde o início da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular. Na prática, é o tempo que o impulso gasta para atravessar o nó atrioventricular. Valor normal: 120 a 200 ms (3 a 5 quadradinhos).
- PR alargado (> 200 ms): condução lenta pelo nó AV → bloqueio atrioventricular de algum grau
- PR curto (< 120 ms): o impulso está bypassando o nó AV → suspeitar de via acessória (WPW)
Resumo — Seção 4
Seção 5
Complexo QRS:
morfologia e origem
O QRS é a despolarização ventricular. Sua forma não é aleatória: cada onda (Q, R, S) corresponde a uma fase específica da despolarização do músculo cardíaco, e entender isso permite deduzir a morfologia ao invés de decorar.
A despolarização ventricular ocorre em três fases sequenciais, cada uma gerando um vetor próprio:
Duração normal do QRS: menos de 120 ms (menos de 3 quadradinhos). QRS com duração ≥ 120 ms indica que a despolarização ventricular não está ocorrendo pelo sistema His-Purkinje normal, mas sim diretamente pelo músculo — o que caracteriza bloqueio de ramo.
QRS largo vs. QRS estreito — a divisão fundamental
QRS estreito (< 120 ms) → despolarização pelo sistema de condução normal → origem supraventricular. QRS largo (≥ 120 ms) → despolarização lenta pelo músculo → bloqueio de ramo ou origem ventricular. Essa distinção é o primeiro passo em qualquer taquicardia.
Resumo — Seção 5
Seção 6
Eixo elétrico
do coração
O eixo elétrico é a direção resultante de todos os vetores de despolarização ventricular. Identificá-lo rapidamente com D1 e AVF é uma habilidade de segundos que fornece informação diagnóstica valiosa.
O vetor resultante da despolarização ventricular normalmente aponta para baixo e para a esquerda, porque o ventrículo esquerdo tem maior massa muscular. O eixo normal situa-se entre -30° e +90°.
Método prático: D1 e AVF
Para 95% dos ECGs, basta olhar duas derivações: D1 e AVF. O conceito é simples: se a derivação está na mesma direção do vetor, o QRS é positivo nela; se está na direção oposta, o QRS é negativo.
Interpretação do eixo elétrico por D1 e AVF
Resumo — Seção 6
Seção 7
Segmento ST
e onda T
O segmento ST e a onda T representam a repolarização ventricular. Suas alterações são a base do diagnóstico das síndromes coronarianas e de distúrbios eletrolíticos.
Segmento ST
O segmento ST vai do final do QRS (ponto J) até o início da onda T. A linha de base de referência é o segmento PR. Normalmente, o ST é isoelétrico (na mesma altura da linha de base).
- Supradesnivelamento de ST ≥ 1 mm acima da linha de base: sinal de lesão transmural aguda (infarto com supra)
- Infradesnivelamento de ST ≥ 1 mm: sinal de isquemia subendocárdica ou angina
Onda T
A onda T representa a repolarização ventricular. Normalmente é positiva e assimétrica — sobe devagar e desce mais rápido. Uma onda T simétrica e apiculada, que parece uma "tenda", sugere hipercalemia ou isquemia.
Resumo — Seção 7
Seção 8
Resumo integrado
do capítulo
O laudo eletrocardiográfico segue uma sequência lógica e objetiva. Antes de analisar qualquer onda, confirma-se identificação, velocidade (25 mm/s) e módulo N. Um ECG com configuração inadequada deve ser repetido.
O ritmo sinusal é confirmado por onda P positiva em D1, D2, D3 e AVF, negativa em AVR, mesma morfologia e precede cada QRS. A frequência é calculada por 1500 dividido pelos quadradinhos entre duas ondas R consecutivas (normal: 50 a 100 bpm). Em fibrilação atrial, usa-se QRS no D2 longo multiplicado por 6.
O eixo elétrico é avaliado por D1 e AVF: ambos positivos = eixo normal. Em D1 positivo e AVF negativo, avalia-se D2 para decidir entre normal e desvio à esquerda. O QRS estreito (< 120 ms) confirma despolarização normal pelo sistema His-Purkinje. O ST isoelétrico e a onda T positiva e assimétrica completam o ECG normal.
Checklist do ECG Normal