Cardiologia · Arritmias Ventriculares · Capítulo
Taquicardia e
Fibrilação Ventricular
Diagnóstico eletrocardiográfico, avaliação da estabilidade hemodinâmica e conduta imediata nas arritmias ventriculares: do consultório ao pronto atendimento.
Seção 1
QRS largo:
o ponto de partida diagnóstico
A primeira decisão diante de qualquer taquicardia é simples: o QRS é estreito ou largo? Essa pergunta separa as supraventriculares das ventriculares e define protocolos completamente diferentes.
O QRS normal dura menos de 120 ms (menos de 3 quadradinhos). Quando ultrapassa esse valor, a despolarização ventricular não está ocorrendo pelo sistema His-Purkinje, mas diretamente pelo músculo, de forma lenta e aberrante. Com FC acima de 100 bpm, isso configura uma taquicardia de QRS largo.
Na grande maioria dos casos no pronto atendimento, taquicardia de QRS largo é TV ou FV até prova em contrário. A exceção são bloqueios de ramo preexistentes com taquicardia supraventricular sobreimposta — mas na dúvida, o protocolo é claro:
Regra prática de ouro
Na dúvida entre TV e taquicardia supraventricular com aberrância, sempre tratar como TV. Tratar uma TV como taquicardia supraventricular pode ser fatal. O contrário é seguro. O ACLS existe para que você não paralise diante da dúvida.
Definições essenciais
- QRS largo: duração ≥ 120 ms (3 ou mais quadradinhos)
- Taquicardia ventricular: ≥ 3 complexos QRS alargados consecutivos com FC > 100 bpm. Dois = extrassístoles em par, não TV.
- TV não sustentada (TVNS): dura menos de 30 segundos
- TV sustentada: dura 30 segundos ou mais
Resumo — Seção 1
Seção 2
TV monomórfica
e polimórfica
A morfologia do QRS durante a TV indica a origem da arritmia. QRS uniforme = um foco único. QRS variado = múltiplos focos ativos simultaneamente. Essa distinção tem implicação prognóstica e terapêutica direta.
TV monomórfica vs. polimórfica vs. FV
TV monomórfica
Circuito único — um único foco ventricular ectópico ativa repetidamente. Todos os QRS têm a mesma morfologia. Paciente geralmente consciente, com pulso. Causa mais comum: isquemia miocárdica.
TV polimórfica
Múltiplos focos ectópicos simultâneos. Os QRS têm morfologias completamente diferentes de batimento a batimento. Paciente costuma estar mais instável. Risco alto de degeneração para FV.
Resumo — Seção 2
Seção 3
Torsades de Pointes:
torção das pontas
Tipo especial de TV polimórfica com padrão visual característico: os QRS "giram" em torno da linha de base. Está associado ao QT longo e tem tratamento próprio e específico.
No ECG, os complexos QRS mudam progressivamente seu eixo, fazendo a amplitude oscilar — baixinha no meio, aumentando nas extremidades, como se uma corda fosse torcida. O nome em francês é literal: torção das pontas.
Causas de QT longo
- Medicamentos: haloperidol (Haldol), risperidona, clorpromazina (antipsicóticos); amitriptilina e outros tricíclicos; azitromicina, levofloxacina, moxifloxacina (antibióticos)
- Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia
- Genético: síndrome do QT longo congênito
Tratamento padrão-ouro — Torsades de Pointes
Sulfato de magnésio 2g EV em bolo lento — mesmo que o magnésio sérico esteja normal. O magnésio estabiliza a membrana e encerra o circuito.
Medidas complementares: corrigir potássio (> 4,5 mEq/L), magnésio (> 2), suspender imediatamente qualquer droga que prolongue o QT.
Resumo — Seção 3
Seção 4
Fibrilação
ventricular
FV é o ritmo caótico máximo do ventrículo. Sem contração organizada, não há débito cardíaco. É ritmo de parada na quase totalidade dos casos.
Na FV, todas as células ventriculares fazem o que querem, em frequências altíssimas e sem sincronismo. O coração apenas fibrilа — estremece sem bombear. No ECG: traçado completamente desorganizado, amplitude variável e baixa, sem QRS reconhecível.
FV = ritmo de parada na maioria dos casos
O ventrículo não contrai — sem débito cardíaco — sem pulso na maioria dos pacientes. Paciente desacordado + ECG desorganizado = trate como parada: RCP + desfibrilação imediata, sem sincronização, com energia máxima.
Resumo — Seção 4
Seção 5
Avaliação da
estabilidade clínica
Identificar a arritmia no ECG é o primeiro passo. O segundo — e mais urgente — é avaliar se o paciente está estável ou instável. Esse julgamento define toda a conduta.
Resumo — Seção 5
Seção 6
Conduta na TV
com pulso
TV com pulso significa débito cardíaco ainda presente. A abordagem depende de um único critério: estável ou instável?
TV instável com pulso → cardioversão elétrica sincronizada
Sem tempo para medicação. A conduta é cardioversão elétrica sincronizada imediata. Iniciar com 100 J bifásico.
TV estável com pulso → amiodarona EV
Resumo — Seção 6
Seção 7
Cardioversão elétrica
sincronizada
A cardioversão sincronizada libera o choque exclusivamente sobre a onda R. Essa sincronização é fundamental para não desencadear FV — o fenômeno "R sobre T".
Protocolo
Esquecer de ativar SYNC — perigo real
Choque sem sincronização pode cair na repolarização (onda T) e induzir FV. Sempre confirme o modo SYNC ativo antes de disparar. Se o aparelho não disparar imediatamente, aguarde — ele está esperando a onda R.
Bifásico vs. monofásico
Máximo 200 J = bifásico. Máximo 360 J = monofásico. TV bifásico: iniciar 100 J. TV monofásico: iniciar 200 J. FV (sem pulso): sempre energia máxima, não sincronizar.
Resumo — Seção 7
Seção 8
Resumo integrado
do capítulo
A lógica do capítulo cabe em uma sequência de perguntas: QRS estreito ou largo? Largo + FC > 100 = TV ou FV. Morfologia uniforme ou variada? Uniforme = monomórfica. Variada = polimórfica (Torsades se padrão giratório + QT longo). Tem pulso? Sem pulso = parada. Com pulso: está estável? Não = cardioversão sincronizada. Sim = amiodarona EV.
Torsades: sulfato de magnésio 2g EV em bolo mesmo instável. FV: desfibrilação imediata com energia máxima, sem sincronização.
Fluxograma de decisão — TV com pulso