MedCaju — Semiologia Cardiovascular e Pulmonar

Conceito Central

O que é Dispneia?

Dispneia é a sensação respiratória desconfortável — percepção subjetiva ou objetiva de dificuldade ao respirar. Pode ser subjetiva (o paciente relata) ou objetiva (você vê o esforço respiratório sem o paciente precisar falar).

O paciente raramente usará a palavra "dispneia". Ele dirá: "falta de ar", "fôlego curto", "respiração cortando". Sua missão é caracterizar esse sintoma com perguntas investigativas.

❓ Como perguntar — seja investigador!

Nunca pergunte só "você tem cansaço" — é ambíguo
"O que você faz que dá falta de ar?"
"Parado sente algo? Ao caminhar? Ao banhar?"
"Quando começou? Veio de repente ou foi aos poucos?"
Sempre graduar para entender a gravidade

📊 Gradação pela atividade que desencadeia

Corrida / esforço intenso → pode ser só descondicionamento
Dois lances de escada → moderado
Caminhar no plano → importante
Banhar / se vestir → grave
Em repouso / comer → gravíssimo

Fisiologia

O Ciclo Respiratório — O que pode falhar

Na inspiração: músculos intercostais se contraem + diafragma abaixa → caixa torácica aumenta → pressão intratorácica diminui → ar entra. Na expiração: músculos relaxam → caixa diminui → pressão aumenta → ar sai. FR normal: 12 a 20 irpm.

Qualquer nível desse eixo pode falhar e gerar dispneia — não é só o pulmão!

Roteiro de Caracterização — Seja investigador!

Aspecto	Como perguntar	O que sugere
Início	Começou de repente ou foi aos poucos?	Súbito: TEP, pneumotórax, edema agudo · Gradual: IC, DPOC
Duração	É contínua ou vem em episódios?	Episódica: asma, arritmia · Contínua: IC, DPOC avançado
Desencadeante	O que faz aparecer? Esforço? Frio? Tossir? Comer?	Esforço → coração · Frio/alérgenos → asma · Refeições → DRGE · Tosse → pleura
Fator de melhora	Algo melhora? Sentar? Deitar de lado?	Sentar → IC (ortopneia) · Deitar → platipneia hepática
Sintomas assoc.	Febre? Tosse? Palpitação? Perda de peso?	Febre+tosse → pneumonia/TB · Palpitação → cardíaco · Perda peso → neoplasia

💡 Regra de Ouro

"Vocês só podem atribuir dispneia de causa psicogênica depois de excluir as outras causas. E para excluir não precisa de ressonância do corpo inteiro — basta história clínica bem feita e exame físico detalhado. Nunca comprem psicogênico como primeira cartada."

Diagnóstico Diferencial

As 6 Grandes Origens da Dispneia

❤️ Cardíaca

Insuficiência cardíaca: VE fraco → sangue não vai pra frente → acúmulo na circulação pulmonar (vasos comunicantes)
Arritmias: coração bate rápido demais → não enche adequadamente → IC funcional
Valvopatias: obstrução/refluxo nas válvulas → congestão pulmonar
DAC / Isquemia: equivalente anginoso — paciente não sente dor, sente dispneia
Pericardite/derrame: comprime câmaras, impede o enchimento

🫁 Pulmonar / Respiratória

Atmosférica: altitude → pressão parcial O₂ baixa (mal das montanhas)
Obstrutiva: corpo estranho, tumor de laringe, edema de glote, broncoespasmo
Parenquimatosa: pneumonias (principal na prática clínica)
Torácica: fratura de costela → dor ao respirar → respiração irregular
Diafragmática: paralisia do nervo frênico
Pleural: derrame pleural, pleurite

🧪 Metabólica

Mecanismo: excesso de H⁺ → organismo elimina CO₂ pela hiperventilação para compensar (CO₂ + H₂O ⇌ H₂CO₃ ⇌ HCO₃⁻ + H⁺)
Cetoacidose diabética: muito ácido → cheiro de maçã podre → hiperventilar → ritmo de Kussmaul
Anemia grave: sem Hb para carrear O₂ → hiperventilação compensatória
Exercício intenso, convulsões, tetania → acidose lática

🧠 Neurológica / Neuromuscular

AVC/tumor/edema cerebral: lesão do bulbo (centro regulador) → ritmo irregular
Miastenia gravis / Guillain-Barré: músculos respiratórios falham → falência ventilatória
Drogas depressoras do SNC: benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides em alta dose → bradipneia/apneia → proteger via aérea!

🔵 Tecidual / Outras

TEP: trombo da perna → pulmão → dispneia súbita + dor pleurítica
Pneumotórax: ruptura de bolha → colapso súbito → dispneia súbita
Sempre pesquisar fator de risco para trombose: imobilidade, trauma, cirurgia, hipecoagulabilidade

🟠 Psicogênica

Diagnóstico de exclusão — somente após exame físico, ausculta e avaliação metabólica
Respiração suspirosa típica — inspira fundo aleatoriamente
Melhora quando o paciente se distrai ou não está sendo observado
Muito prevalente hoje, mas nunca primeira hipótese

💡 Raciocínio Clínico — Casos Reais

"Paciente de 56 anos, diabético, dislipidêmico, amputou perna — chega com dispneia aos esforços. Já acendo a lanterna para o coração. | Laura de 20 anos, pálida, com menorragia intensa — doso Hb, deu 6,5 — a dispneia é de anemia. | Vozinho de 89 anos, emagrecido, com hemoptise — neoplasia ou pneumonia, direto. Tudo depende da bagagem clínica do paciente."

Semiologia Avançada

Ritmos Respiratórios Patológicos — Cai em Prova

Identificar o ritmo respiratório à beira do leito é competência clínica. Cada padrão sugere um mecanismo específico.

Cheyne-Stokes = gravidade IC. Kussmaul = acidose metabólica grave (UTI). Biot = lesão neurológica central.

Dispneia Inspiratória vs Expiratória

Inspiratória: obstrução de via aérea superior (tumor de laringe, corpo estranho, edema de glote) → estridor.
Expiratória: DPOC, asma → air trapping → "consegue jogar ar pra dentro mas não consegue tirar".

Cantâneo → Kussmaul: escada de gravidade

Cantâneo = início da acidose metabólica (comp. respiratória iniciando). Kussmaul = acidose grave instalada — paciente precisa de UTI, monitorização. São dois estágios da mesma progressão.

🎯 Mnemônico

C–K–B–S: Coração · Ketoacidose · Brain · Stress

Cheyne-Stokes = IC. Kussmaul = Ketoacidose. Biot = Brain (lesão encefálica). Suspirosa = Stress/ansiedade.

Tipos de Dispneia por Posição

Ortopneia, Platipneia, Trepopneia e DPN

A posição corporal interfere no retorno venoso e na mecânica pulmonar. Identificar qual posição melhora ou piora já direciona o diagnóstico.

Ortopneia = IC (deitar piora). Platipneia = hepatopulmonar (deitar melhora). Trepopneia = derrame unilateral (deitar no ruim libera o bom).

Ortopneia — como avaliar a melhora do paciente com IC

"Ontem eu usei 3 travesseiros para dormir. Hoje usei 2. Amanhã 1." Quanto menos travesseiro, mais o coração está compensando. É um sinal clínico simples mas poderoso para acompanhar a resposta ao tratamento.

Trepopneia — como provar a nove

Peça ao paciente para deitar do lado contralateral ao derrame. Ele vai piorar — porque você está comprimindo o único pulmão funcional. Confirma o diagnóstico clinicamente, sem exame.

💭 Recall

Por que na IC o retorno venoso piora ao deitar?

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Em pé, a gravidade dificulta o retorno venoso (sangue tem que subir contra a gravidade). Ao deitar a 0°, esse obstáculo desaparece e chega cerca de 500 ml a mais de retorno venoso ao coração. Para um coração saudável, não faz diferença — ele bombeia normalmente. Para um ventrículo esquerdo comprometido (IC), esses 500 ml a mais sobrecarregam o sistema: o sangue não vai pra frente, acumula na circulação pulmonar → dispneia. Por isso o paciente dorme sentado ou com múltiplos travesseiros — precisa manter parte do retorno venoso baixo para "poupar" o coração fraco.

Emergência Clínica

Dor Torácica — Objetivo: Descartar o que Mata Primeiro

Tudo que dói no tórax pode ter origem dentro ou fora dele. O objetivo primário é sempre descartar causas ameaçadoras imediatas à vida.

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As causas que matam — descartar primeiro

• Síndrome coronariana aguda (angina instável + IAM)
• Dissecção de aorta — dor dilacerante → costas, assimetria de pulso
• Tromboembolismo pulmonar — dor pleurítica súbita + hipoxemia
• Pneumotórax hipertensivo — desvio de traqueia + abolição do MV
• Tamponamento cardíaco — tríade de Beck

Causa	Característica da dor	Irradiação	Melhora	Piora
Angina/IAM	Aperto, compressão, "cinto apertando" — difusa, não pontada	Braço E e D, pescoço, mandíbula, costas	Repouso, nitrato	Esforço, emoção
Dissecção de aorta	Dilacerante, lacerante, súbita, intensíssima	Costas / dorso — diagnóstico!	Nenhuma	Progressiva
Pericardite	Pleurítica — ventilatório dependente	Trapézio, pescoço, ombro	Anterofletar tronco (genopeitoral)	Inspiração, decúbito dorsal
TEP	Pleurítica aguda + dispneia súbita	Lateral (pleural)	—	Respiração funda
DRGE/Esôfago	Queimação retroesternal, pressão epigástrica	Retroesternal	Antiácido, água	Pós-refeição, deitar
Espasmo esofagiano	Forte, imita infarto — melhora com nitrato!	Retroesternal	Nitrato (armadilha!)	—
Costocondrite	Pontada localizada — o dedo aponta exatamente	Junção condrocostal	AINE, repouso	Palpação do esterno

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Dissecção de aorta — nunca dar anticoagulante sem antes fazer RX!

Dor dilacerante irradiando para costas + assimetria de pulso/pressão entre membros = dissecção até prova em contrário. Fazer RX de tórax antes de qualquer trombolítico ou antiagregante. Mediastino alargado no RX confirma. Anticoagulante na dissecção → hemorragia fatal. Chamar cirurgia cardiovascular.

✊ Sinal de Levine

Paciente chega com o punho cerrado ou mão aberta sobre o esterno/precórdio. Não consegue localizar a dor com um dedo — ela é difusa, constritiva. Sinal semiológico clássico e altamente sugestivo de origem isquêmica (angina/IAM).

🙇 Posição genopeitoral — pericardite

Paciente sentado inclinado para frente, abraçando o peito ou de joelhos encostando no esterno. Encosta o coração no externo → diminui a fricção entre os folhetos pericárdicos → melhora a dor. Antes muito frequente; hoje menos visto.

💡 Caso Clínico Real — Herpes-Zóster

"Paciente de 40 anos, sem comorbidades, com dor torácica intensa que não passava. ECG normal, troponina normal, RX normal. Ninguém tirou a camisa dele. Quando tirei: herpes-zóster horrível em toda a região lateral. A dor era do zóster. O paciente não é obrigado a falar das bolinhas — você que tem que ser curioso e investigar tudo."

💭 Recall

Espasmo esofagiano imita infarto e melhora com nitrato — como diferenciar?

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É o grande armadilha: o espasmo esofagiano causa dor torácica intensa que melhora com nitrato (porque o nitrato também relaxa musculatura lisa esofágica além de dilatar coronárias). Na urgência, se o paciente chega com dor forte que melhorou com nitrato, o instinto é pensar em infarto. A diferença: no cateterismo é limpo. Na prática, sempre tratar como SCA na urgência se o quadro é grave, e investigar esôfago depois. O nitrato que não melhora a dor não exclui infarto (lesão extensa → múltiplas artérias comprometidas). O que exclui são: ECG, troponina e contexto clínico completo.

Causa Isquêmica

Angina, IAM e Síndrome Coronariana Aguda

Angina Estável

Dor que só aparece com esforço físico e melhora com repouso em < 20 min. O paciente parado não sente nada. É o "prenúncio" — significa que tem obstrução coronariana, mas ainda não necrosou. Gatilho: esforço → coração precisa de mais O₂ → artéria obstruída não entrega → isquemia → dor.

Angina Instável

Dor em repouso, que antes aparecia só no esforço, ou dor que piorou progressivamente. Mais grave que a estável — placa coronariana pode romper a qualquer momento gerando IAM. Paciente parado com dor no peito → emergência.

IAM — Infarto Agudo do Miocárdio

Oclusão coronariana completa → necrose miocárdica. Critérios: dor > 20 min + alteração ECG (supra/infra ST) + troponina positiva. Dor de infarto é dor valendo — paciente chega gritando, com sudorese fria, às vezes defeca/urina de tanta dor.

Equivalente anginoso — dispneia SEM dor

Alguns pacientes infartam sem sentir dor torácica — especialmente mulheres, idosos, diabéticos, doentes renais. Nesses grupos, a dor pode ser atípica (epigástrica, no pescoço) ou o único sintoma é dispneia. Sempre pensar em coração ao ver dispneia com fator de risco cardiovascular.

🔴 Características da Dor Isquêmica — Decorar

Tipo: opressiva, constritiva, "cinto apertando" — nunca pontada, nunca facada
Localização: retroesternal ou precordial — difusa, não localiza com o dedo
Irradiação: braço esquerdo E/OU direito, pescoço, mandíbula, ombros, costas
Duração: angina < 20 min com repouso · IAM > 20 min sem melhora
Piora: esforço físico, emoção, frio intenso
Melhora: repouso (angina estável) · nitrato (dilata coronária)
Dor pontada que passa em segundos → não é isquêmica
Dor que melhora com dipirona → improvável ser isquêmica
Dor que piora à palpação do esterno → não é isquêmica (costocondrite)
Dor ventilatório-dependente → não é isquêmica (pericárdica, pleural, osteomuscular)

🎯 Quem tem localização atípica?

Mulheres · Idosos · Diabéticos · Renais crônicos

Nesses grupos, o IAM pode se apresentar como epigastralgia, náusea, dispneia ou apenas cansaço. Sempre checar fator de risco antes de liberar "dor gástrica".

Sintoma Cardiovascular

Palpitação — Percepção Incomum dos Batimentos

Palpitação é a percepção desconfortável dos próprios batimentos cardíacos. O paciente descreve como: coração acelerado, disparado, "flutter no peito", batimento irregular.

Metade das palpitações é de origem cardíaca, metade psiquiátrica/funcional. O desafio é identificar qual é qual — sem comprometer de imediato como ansiedade.

🔴 Causas Cardíacas — Investigar

Fibrilação atrial: principal arritmia → batimentos irregulares
Taquicardia supraventricular (TSV): comum em jovens, início/fim abrupto
Extrassístoles: "batida extra" seguida de pausa — muito frequente
Cardiomiopatia hipertrófica: associada a morte súbita em jovens atletas
Síndrome de WPW: via acessória → taquicardia paroxística

🔵 Causas Não Cardíacas

Cafeína excessiva, Red Bull, energéticos: causa mais comum em jovens
Hipertireoidismo: taquicardia + perda de peso + tremor — não esquecer!
Anemia: taquicardia compensatória
Febre: cada 1°C → ~10 bpm a mais
Ansiedade/pânico: diagnóstico de exclusão
Drogas: cocaína, anfetaminas, simpatomiméticos

Quando me preocupo com palpitação?

🚨

Alta preocupação — investigar urgente

• Palpitação + síncope (perda de consciência) → internação obrigatória
• Palpitação + dor torácica típica + dispneia
• Paciente com doença cardiovascular prévia (ex.: já infartou)
• Batimento irregular percebido pelo paciente
• História familiar de morte súbita < 40 anos

✅ Menor preocupação

Jovem saudável, sem comorbidades, exame normal
Desencadeada claramente por cafeína/estresse
Sinais vitais normais, sem síncope
Palpitação só quando está "no período de provas" ou em momento ansioso
Início/fim gradual (sugestivo de funcional)

🟡 Como caracterizar a palpitação

Início/término abrupto: sugestivo de arritmia paroxística (TSV, FA paroxística)
Início/término gradual: sugestivo de causa funcional ou metabólica
Irregular: pensar em fibrilação atrial
Regular e muito rápido: taquicardia supraventricular
Duração: episódios curtos × sustentados
Uso de medicações: drogas que afinam sangue podem esconder taquicardias
Sempre perguntar: função tireoidiana (hipertireoidismo esquecido na urgência!)

💡 Bom senso clínico

"Chega a Isabel de 20 anos com palpitação, exame normal, contexto de provas — examino, converso, acalmo, mas não me preocupo muito. Chega o vozinho hipertenso, diabético, tabagista com palpitação — ECG na hora, monitoro, avalio direitinho. O mesmo sintoma, condutas completamente diferentes pela bagagem do paciente."

Sinal de Alarme

Hemoptise — Sangue das Vias Aéreas

Hemoptise é a expectoração de sangue proveniente do trato respiratório — vermelho vivo, aerado, que vem com tosse. O pulmão tem dupla circulação: artéria/veia pulmonar (troca gasosa) + artérias brônquicas (nutrição do parênquima). A maior parte das hemoptises vem de lesão nas artérias brônquicas.

🔴 Hemoptise vs Hematêmese — Diferenciação obrigatória

Hemoptise: sangue vivo, rutilante, aerado/espumoso, vem com tosse, origem respiratória
Hematêmese: sangue escuro, "borra de café", misturado com restos alimentares, vem com vômito, origem digestiva
Na dúvida: perguntar aspecto, quantidade, como veio (tosse ou vômito)
Atenção: epistaxe deglutida pode simular hemoptise

🟡 Quando é grave?

Maciça: > 400 ml em 24h OU > 100–150 ml em uma única vez
Risco de asfixia (não de choque hipovolêmico!)
Hemoptises pequenas repetidas → investigar TB, neoplasia
Espuma rósea pela boca = edema agudo de pulmão (IC descompensada)

★ TB e ca. brônquico são as causas mais prevalentes em adultos. Criança → corpo estranho.

🔴 Roteiro de Avaliação — O que investigar

Febre + hemoptise + perda de peso → Tuberculose (BAAR, RX tórax, cultura)
Tabagismo pesado + emagrecimento + hemoptise → Neoplasia pulmonar
IC descompensada + espuma rósea → Edema agudo de pulmão (ruptura capilar)
Criança + hemoptise súbita + sibilância unilateral → Corpo estranho
Uso de anticoagulante → Qualquer irritação → sangramento
Paciente imunossuprimido → Fungo endêmico, TB
Exposição ocupacional (inalantes) → perguntar sempre a ocupação!

Revisão

Quiz — Semiologia Cardiopulmonar

Questão 1

Paciente com IC refere precisar de 3 travesseiros para dormir e que acorda às 3h com falta de ar intensa. Quais são os nomes corretos desses dois fenômenos?

APlatipneia e trepopneia

BTrepopneia e dispneia paroxística noturna

COrtopneia e dispneia paroxística noturna

DPlatipneia e ortopneia

✅ Correto! Ortopneia = dispneia que melhora ao elevar o tronco (travesseiros). DPN = tipo de ortopneia que aparece de madrugada quando o retorno venoso cumulativo sobrecarrega o VE. Ambas = IC descompensada.

❌ Usar travesseiros = ortopneia (IC: deitar aumenta retorno venoso). Acordar à noite = dispneia paroxística noturna (tipo de ortopneia — retorno venoso acumula durante o sono).

Questão 2

Jovem diabético chega com glicemia acima do limite do glicosímetro, respirando com inspirações e expirações muito profundas com pausas. Qual ritmo e qual conduta?

ACheyne-Stokes — corrigir IC com diurético

BKussmaul — acidose metabólica grave, monitorizar + UTI + corrigir glicemia

CBiot — lesão neurológica, TC de crânio

DSuspirosa — transtorno de ansiedade, ansiolítico

✅ Correto! Kussmaul é o ritmo clássico da acidose metabólica grave (cetoacidose diabética). Hiperventilação com pausas para eliminar CO₂ e tentar compensar o pH. Paciente em Kussmaul = UTI, monitorização, correção da hiperglicemia.

❌ Kussmaul = acidose metabólica grave (cetoacidose diabética). Insp. profunda + pausa + exp. profunda + pausa = tentativa de eliminar CO₂ para compensar o pH ácido. Cheyne-Stokes = IC. Biot = lesão neurológica.

Questão 3

Paciente chega com dor torácica dilacerante de início súbito irradiando para as costas. Você palpa e percebe que o pulso radial esquerdo é mais fraco que o direito. Primeira conduta?

AAAS + clopidogrel — suspeita de IAM

BTrombolítico — supra no ECG

CNitrato sublingual — angina instável

DRX de tórax + palpar pulsos bilaterais — suspeita de dissecção de aorta

✅ Correto! Dor dilacerante para costas + assimetria de pulso = dissecção de aorta até prova em contrário. NUNCA dar anticoagulante/trombolítico antes de RX tórax (mediastino alargado). Chamar cirurgia cardiovascular. Anticoagulante na dissecção = hemorragia fatal.

❌ Dissecção de aorta: dor dilacerante → costas + assimetria de pulso/pressão. Antes de qualquer anticoagulante: fazer RX tórax (mediastino alargado confirma). Anticoagulante/trombolítico na dissecção = hemorragia fatal.

Questão 4

Paciente com derrame pleural volumoso no pulmão esquerdo diz piorar ao deitar para o lado direito. Por quê e como se chama?

ATrepopneia — ao deitar no lado direito (contralateral), o único pulmão funcional (bom) é comprimido

BOrtopneia — o deitar aumenta o retorno venoso

CPlatipneia — piora ao assumir posição ortostática

DDPN — o retorno venoso acumula durante o sono

✅ Trepopneia! Ao deitar do lado contralateral ao derrame (lado bom), você comprime o pulmão que está funcionando bem — agravando a dispneia. A solução: deitar do lado com derrame — o pulmão ruim já estava ruim, e o bom fica livre para expandir.

❌ Trepopneia: derrame pleural unilateral → deitar do lado contralateral comprime o único pulmão funcional → piora. Solução: deitar do lado do derrame (ruim já estava ruim) para liberar o pulmão bom.

Questão 5

Qual característica da dor torácica praticamente exclui origem isquêmica cardíaca?

AIrradiação para o braço esquerdo

BDuração superior a 20 minutos

CDor pontada bem localizada que piora com a palpação do esterno

DMelhora com nitrato

✅ Correto! Dor isquêmica é difusa, opressiva, mal localizada — o paciente não consegue apontar com um dedo. Pontada localizada que piora à palpação = osteomuscular (costocondrite). O coração não sabe se você está apertando o esterno.

❌ Dor isquêmica é opressiva e difusa — nunca pontada localizada. Se o paciente localiza com um dedo e piora à palpação → costocondrite ou osteomuscular, não isquêmico.

Questão 6

Palpitação com início e término abruptos, percebida como irregular pelo paciente, em homem de 65 anos hipertenso e diabético. Conduta?

AAlta com orientação — provavelmente ansiedade

BMonitorizar, ECG, auscultar — alta suspeita de arritmia (FA)

CPedir só TSH — provavelmente hipertireoidismo

DAnsiolítico e observação

✅ Correto! Paciente com alto risco cardiovascular + início/fim abrupto + batimento irregular = suspeita de arritmia (fibrilação atrial). ECG + monitorização obrigatórios. Nunca mandar para casa sem investigar quando tem esse perfil de risco.

❌ Com esse perfil de risco (HAS + DM + idade) e palpitação irregular de início abrupto → ECG + monitorização imediata. Alta suspeita de FA. Ansiedade é diagnóstico de exclusão, especialmente nesse paciente.

🥜 Bons estudos, Alcino!

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Dispneia, Dor Torácica,Palpitação & Hemoptise