Fundamento
Divisão do Abdômen em Quadrantes
A primeira etapa do exame abdominal é mentalizar a divisão topográfica. Dividimos o abdômen em 4 quadrantes através de duas linhas imaginárias: uma vertical (linha média/linha alba) e uma horizontal passando pela cicatriz umbilical.
Divisão em 4 quadrantes — QSD, QSE, QID, QIE
Estruturas por Quadrante
- QSD: Fígado, vesícula biliar, ângulo hepático do cólon, parte do duodeno, rim direito
- QSE: Baço, estômago, ângulo esplênico do cólon, cauda do pâncreas, rim esquerdo
- QID: Ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente, ovário/trompa direita (♀)
- QIE: Colo descendente, sigmóide, ovário/trompa esquerda (♀)
Divisão Alternativa
Divisão em 9 Regiões
Além dos quadrantes, utilizamos a divisão em 9 regiões para maior precisão na localização de queixas e achados.
Divisão em 9 regiões abdominais
Marcos Anatômicos Importantes
- Processo xifóide: extremidade inferior do esterno — limite superior
- Rebordo costal: referência para hepatomegalia e esplenomegalia (ex: "fígado a 3cm do rebordo costal direito")
- Cicatriz umbilical: ponto de cruzamento das linhas imaginárias
- Linha alba / Linha média: linha imaginária vertical central
- Sínfise púbica / Tubérculo pubiano: limite inferior
- Crista ilíaca: referência lateral para a região ilíaca
💡 Dica Clínica
"Dor na minha barriga" → Traduza para localização técnica!
O paciente diz no popular. Você determina: é em QSD? Região epigástrica? Hipogástrica? — isso guia seus 10+ diagnósticos diferenciais.
Bexigoma — Não Esqueça!
Paciente no UTI com queixa de dor baixa (hipogástrica) → pensar em bexigoma (retenção urinária com bexiga distendida). Bexiga repleta é palpável e pode simular massa abdominal.
Primeiro Passo
Inspeção Estática vs Dinâmica
A inspeção é o que você vê. Dividimos em duas modalidades: a estática (paciente parado, em pé ou deitado) e a dinâmica (pedimos manobras ao paciente).
Estática
- Tipo de abdômen: plano, globoso, escavado, avental/pendular
- Abaulamentos ou retrações
- Cicatrizes cirúrgicas
- Pele e anexos (integridade)
- Turgência venosa / circulação colateral
- Estrias
- Cicatriz umbilical (protrusão?)
Dinâmica
- Manobra de Valsalva (inspirar → prender → forçar) → hérnias
- Elevação do tronco → massas da parede abdominal
- Movimentos respiratórios
- Movimentos peristálticos visíveis
- Pulsações (aneurisma de aorta)
Classificação
Tipos de Abdômen
Tipos Normais/Comuns
- Plano: superfície nivelada — normal
- Globoso: arredondado, pode ser normal (obesidade) ou patológico
- Semigloboso: levemente arredondado
Tipos Patológicos
- Escavado: deprimido, "côncavo" — desnutrição grave, anorexia, caquexia
- Avental (pendular): queda da parede — grande perda ponderal, pós-bariátrica
- Em tábua: rígido, duro — abdômen agudo, peritonite
- Ventre de batráquio: achatado no centro, distendido lateralmente — ascite
Alerta: Abdômen Rígido + Peristaltismo de Luta
Abdômen rígido "em tábua" + peristaltismo de luta visível = pensar em OBSTRUÇÃO INTESTINAL. Causas: bridas, tumor, vólvulo, e até mesmo parasitas (Ascaris em grande quantidade). Cai em prova!
Achados Especiais
Sinais na Inspeção — Correlações Clínicas
A presença de circulação colateral visível (veias dilatadas no abdômen) é um achado da inspeção que indica hipertensão portal. Associada à ascite e umbigo protuso = quadro clássico de hepatopatia crônica.
Durante a inspeção também buscar manchas equimóticas no flanco (Sinal de Grey-Turner) ou periumbilicais (Sinal de Cullen) — indicam hemoperitônio, pancreatite grave.
💡 Correlação Clínica
Circulação colateral + ascite + abdômen globoso = insuficiência hepática
Esse conjunto de achados na inspeção já "entrega" o diagnóstico antes mesmo de tocar o paciente.
Cicatrizes Cirúrgicas — Localização
- QSD (subcostal D): colecistectomia aberta
- McBurney (QID): apendicectomia clássica
- Hipogástrica mediana: histerectomia
- Pfannenstiel (meia-lua baixa): cesariana
- Mediana supraumbilical: laparotomia exploradora
- Inguinal: herniorrafia
- Pontinhos pequenos: videolaparoscopia (cirurgia atual)
Queloide — Pergunte Sempre!
Na entrevista pré-cirúrgica, sempre pergunte: "Você tem histórico familiar de queloide?" — isso é risco cirúrgico e gera respaldo legal. Anote tudo no prontuário.
Segundo Passo
Ausculta Abdominal
A ausculta vem antes da palpação e percussão no exame abdominal — sequência diferente dos outros sistemas! A palpação/percussão podem alterar o peristaltismo (aumentar voluntariamente), falseando o achado.
⚠️ Sequência do Exame Abdominal
Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação
Diferente de outros sistemas! A ausculta vem ANTES para não provocar peristaltismo voluntário.
Técnica
- Ambiente mais silencioso possível
- Estetoscópio nos 4 quadrantes (priorizar QID e QIE — maior parte do intestino)
- Permanecer 1-2 minutos auscultando antes de concluir
- Normal: 3-4 ruídos por minuto (ruídos hidroaéreos / borborígmos)
Ruídos Presentes (Normal)
Ruídos hidroaéreos audíveis bilateralmente = peristaltismo normal, trato funcionando.
Ruídos Ausentes = ALERTA
Silêncio abdominal = pensar em OBSTRUÇÃO. "Auscultei QID normal, porém QIE silencioso" → obstrução intestinal até que se prove o contrário.
Ausculta Vascular
- Aorta abdominal: linha média, acima do umbigo
- Artérias renais: porção superior, paramediana bilateral
- Artérias femorais: região inguinal
- Artérias ilíacas: entre femorais e aorta
Lembrar: ao lado de toda artéria corre uma veia — artéria femoral → veia femoral → ilíacas → aorta/cava.
Terceiro e Quarto Passos
Percussão e Palpação
A percussão e palpação completam o exame. Não há ordem fixa entre elas — faça o que vier naturalmente. O importante é fazer ambos em todos os quadrantes.
Técnica da Percussão
- Mão não-dominante apoiada no abdômen (dedo médio estendido)
- Mão dominante percute com o dedo médio
- Não é força — é jeito! Movimento de punho.
- Percutir sistematicamente todos os quadrantes
Sons Esperados por Quadrante
QSD → MACIÇO
O fígado é um órgão sólido → som maciço (submaciço) na percussão.
QSE → TIMPÂNICO
Espaço de Traube (fundo gástrico com ar) → som timpânico.
QID → TIMPÂNICO
Alças intestinais com gás → som timpânico (como um tambor).
QIE → TIMPÂNICO
Alças intestinais → timpânico.
🎯 Regra de Ouro
QSD = maciço (fígado) · Resto = timpânico (gás/alças)
Exceção: quando há tumor (maciço focal), ascite (maciço lateral), ou gravidez (maciço central).
Percussão na Ascite vs Gravidez
Ascite (líquido livre)
- Laterais: MACIÇO (líquido desce por gravidade)
- Centro: TIMPÂNICO (alças flutuam)
- Piparote positivo (ondas líquidas palpáveis)
Gravidez (útero gravídico)
- Centro: MACIÇO (útero sólido)
- Laterais: TIMPÂNICO (alças empurradas)
- Padrão INVERSO ao da ascite!
Palpação — Técnica Geral
- Superficial: mão espalmada, toque leve — buscar pontos dolorosos, massas superficiais, resistência muscular involuntária
- Profunda: pressão gradual maior — hepatomegalia, esplenomegalia, massas, visceromegalias
- Frase mágica: "Se tiver doendo me fala" — se doeu superficialmente, já fique alerta!
- Palpação profunda: pode ser feita com uma ou duas mãos (mão dominante guia, não-dominante reforça)
- Em alguns casos, colocar o paciente em pé melhora o acesso a massas intracavitárias
Paracentese
Quando há grande volume de ascite, pode ser necessária paracentese (drenagem). Todo líquido retirado deve ser enviado para estudo — análise citológica, bioquímica, culturas. Pode revelar processos neoplásicos ou infecciosos. "Tudo que sai do paciente a gente analisa!"
💡 Princípio do Professor
"Primeiro a história, depois o exame, por último o complementar"
Valorize a anamnese. Exame complementar é pontual e específico — não saia "atirando para todo campo", especialmente no SUS.
Palpação Dirigida
Órgãos com Palpação Específica
Além da palpação geral dos quadrantes, alguns órgãos têm técnicas dirigidas e achados clínicos próprios. O baço e fígado normais geralmente não são palpáveis — só são palpáveis quando patológicos (organomegalias).
QSD
Fígado
- Normalmente não palpável (ou mal palpável em magros)
- Quando palpável: "Fígado a X cm do rebordo costal D / Y cm do rebordo costal E"
- Cirrose → textura irregular, nodular, heterogênea
- Leishmaniose visceral → hepatomegalia lisa, volumosa
- Percussão delimita borda hepática (maciço → timpânico)
Direção da palpação
Mão espalmada sobe de baixo para cima (QID → rebordo costal D), buscando a borda hepática inferior na inspiração.
QSE
Baço
- Normalmente não palpável — apenas patológico
- Decúbito lateral direito → baço desloca para anterior
- Linhas de referência: axilar anterior → axilar média → posterior
- Espaço de Traube: timpânico (normal) → maciço (esplenomegalia)
- Causas: leishmaniose, esquistossomose, mononucleose, linfomas
Direção da palpação
Paciente em decúbito lateral D. Mão palpa em diagonal — de baixo-lateral para cima-medial, em direção ao QSE.
QID
Apêndice
- Não palpável no normal
- Ponto de McBurney: 1/3 externo da linha espinho-umbilical D
- Blumberg: pressiona e solta bruscamente → dor = peritonismo
- Rovsing: comprime QIE → dor referida no QID
- Defesa abdominal involuntária na superficial = gravidade
Ponto de McBurney + Blumberg
Pressão no McBurney (↓). Blumberg: pressiona fundo e solta bruscamente (↑) — dor ao soltar = irritação peritoneal.
QSD
Vesícula Biliar
- Normal não é palpável
- Sinal de Murphy: paciente inspira fundo enquanto se palpa o hipocôndrio D → dor + parada da inspiração
- Palpação na borda inferior do rebordo costal D (dobra hepática)
- Hidrops: massa palpável sem dor intensa (obstrução sem inflamação)
Sinal de Murphy
Dedo firme sob o rebordo costal D. O paciente inspira fundo → vesícula desce, toca o dedo → dor e parada da respiração.
Lombar
Rins
- Normalmente não palpáveis (exceto rim D em magros)
- Palpação bimanual: mão posterior empurra anterioramente, mão anterior palpa
- Paciente em decúbito dorsal com joelhos fletidos facilita
- Giordano: punho-percussão na loja renal posterior → dor = pielonefrite / litíase
Bimanual + Giordano
Vista transversal: mão anterior palpa (↓), mão posterior empurra (↑). Giordano: punho na loja renal posterior (→).
Hipogástrica
Bexiga
- Normal não é palpável
- Palpável distendida = bexigoma (retenção urinária)
- Percussão hipogástrica: maciço quando distendida
- Frequente em UTI / pós-operatório / neuropatas
- Confunde com massa abdominal! Perguntar sobre micção antes
Direção da palpação
Palpação de cima para baixo na linha hipogástrica. Bexigoma ocupa o espaço entre umbigo e sínfise púbica.
Dor à Palpação Superficial = Sinal de Gravidade
Se o paciente sentiu dor já na palpação superficial, isso por si só indica processo inflamatório ou irritação peritoneal importante. Não force a palpação profunda. Avalie necessidade de intervenção urgente.
🎓 Fala do Professor
"É muito bonito quando a gente tem realmente um paciente com hepatomegalia — a gente consegue delimitar todo o contorno do fígado. Às vezes quando o paciente tem hepatopatia a gente consegue sentir até uma textura diferente, algo mais heterogêneo, nódulos hepáticos. É muito bonito!"
Toque Retal e Ginecológico
- Toque retal: avalia próstata, lesões retais, fezes impactadas, melena (sangue digerido) — "sangue de trato superior já chega mesmo jeito"
- Toque ginecológico combinado: avalia útero e anexos (ovários, trompas), defesa abdominal inferior, massas pélvicas
- Melena ao toque = hemorragia digestiva alta
- Sangue vivo à ampola = hemorragia digestiva baixa ou abscesso retal
🎯 Resumo dos Sinais Clínicos
Murphy = vesícula · Blumberg = peritônio · Giordano = rim · McBurney = apêndice
Cada sinal tem um órgão-alvo. Aprenda a localização e a manobra de cada um — todos caem em prova e residência!
História Clínica
Anamnese da Dor Abdominal
A dor abdominal é uma das queixas mais frequentes na prática clínica, em todas as faixas etárias. A história clínica bem coletada direciona o diagnóstico diferencial e evita solicitação desnecessária de exames.
🎓 Fala do Professor
"Valoriza, valoriza e valoriza a história clínica. Porque é isso que vai ajudar a gente no diagnóstico diferencial — aqueles 10 diagnósticos diferenciais que a gente pensa sempre na nossa prática."
Roteiro Completo — Caracterização da Dor
Toda dor abdominal deve ser sistematicamente caracterizada. Use o roteiro abaixo como checklist durante a anamnese:
| Parâmetro | Como Perguntar | Significado Clínico |
|---|---|---|
| Início / Tempo | "Quando começou? Começou agora ou tem muito tempo?" | Agudo (horas) vs. crônico (dias/semanas/anos) — orienta urgência |
| Localização | "Onde dói? Aponta com o dedo." | Traduzir para quadrante/região — guia DD imediato |
| Caráter / Qualidade | "Como é essa dor? Em cólica, queimação, facada, aperto?" | Cólica = víscera oca; contínua = inflamação peritoneal; queimação = mucosa |
| Intensidade | "De 0 a 10, quanto dói? Só na atividade ou também em repouso?" | Dor que acorda = grave; incapacitante = urgência cirúrgica potencial |
| Duração / Evolução | "É constante ou vai e vem? Está melhorando ou piorando?" | Intermitente = cólica; constante e progressiva = processo inflamatório/neoplásico |
| Irradiação | "Irradia para algum lugar? Vai para as costas, ombro, virilha?" | Pâncreas → costas; vesícula → ombro D; ureter → virilha/genitália |
| Fatores de alívio | "Tem alguma posição, alimentação ou medicação que melhora?" | Melhora com alimentação = úlcera duodenal; piora = úlcera gástrica |
| Fatores de piora | "Piora após comer? Com exercício? Com movimentação?" | Piora com movimentação = peritonite; piora pós-gordura = colecistite |
| Sintomas associados | "Teve febre, náusea, vômito, icterícia, perda de peso?" | Febre + dor = processo infeccioso/inflamatório; icterícia = via biliar ou fígado |
| Hábito intestinal | "Como está o intestino? Prisão de ventre ou diarreia? Sangue nas fezes?" | Constipação crônica → medicações, sedentarismo, dieta; sangue → hemorragia digestiva |
| Sintomas urinários | "Arde ao urinar? Urina com frequência? Cor da urina?" | Disúria + dor lombar/baixa = ITU/pielonefrite; urina escura = icterícia obstrutiva |
| Sintomas ginecológicos | "Tem corrimento? Dor pélvica no ciclo? Última menstruação?" | Dor cíclica = endometriose/dismenorreia; gravidez ectópica se atraso menstrual |
Contexto do Paciente
Fatores de Risco e História Pregressa
Além de caracterizar a dor, investigar o contexto clínico do paciente amplia o diagnóstico diferencial e evita erros graves:
Medicações e Hábitos
- AINEs / anti-inflamatórios: risco de úlcera péptica e sangramentos
- Álcool em excesso: hepatite alcoólica, pancreatite, cirrose
- Constipação crônica: má alimentação, hidratação insuficiente, sedentarismo, medicações (opioides, antidepressivos, antipsicóticos)
- Dieta: alimentos gordurosos → colecistite; fibras insuficientes → constipação
Histórico Cirúrgico e Traumas
- Cirurgias abdominais prévias: formação de bridas e aderências → obstrução intestinal por bridas
- Trauma abdominal recente: hemorragia interna, ruptura de vísceras
- Comorbidades: HAS, DM, doença inflamatória intestinal, neoplasias
- História familiar: neoplasias colorretais, doenças inflamatórias
Sinais de Alarme (Red Flags) na Dor Abdominal
- Dor que acorda o paciente à noite
- Perda de peso não intencional
- Febre sem foco aparente
- Sangue nas fezes ou vômito com sangue
- Icterícia progressiva
- Massa palpável no abdômen
- Dor progressiva, incapacitante, sem melhora com analgesia
- Paciente com cirurgia abdominal prévia + dor aguda → pensar em bridas!
Correlações Clínicas
Apresentações Clínicas Frequentes
Constipação Crônica
Muito comum em estudantes e adultos jovens: má dieta, pouca água, sedentarismo, medicações (ansiolíticos, antipsicóticos). Não desvalorize!
Dor Respiratória "No Abdômen"
Infecção pulmonar pode se manifestar como dor abdominal, especialmente em crianças. Ausculte o tórax sempre!
Abdômen Agudo
Avaliar sempre se é obstrução intestinal, perfuração ou inflamação peritoneal aguda → pode exigir intervenção cirúrgica imediata.
🎓 Fala do Professor
"Não desvalorizem a queixa do paciente. O paciente às vezes pode ter uma constipação porque é um paciente que faz uso de muitas medicações para crise de ansiedade — então sempre ficar bem atento. Tudo que a gente faz pode estar relacionado realmente com uma dor abdominal."
Avaliação Nutricional — Não Esqueça!
- Estado nutricional influencia diretamente o tipo de abdômen e os achados ao exame
- Paciente caquético → abdômen escavado; risco de parasitoses, tuberculose, neoplasias
- Obesidade → dificulta palpação profunda e pode mascarar organomegalias
- Perguntar: frequência de refeições, qualidade da dieta, hidratação, prática de atividade física
- Perda ponderal involuntária + dor abdominal = investigar malignidade
🎯 Regra de Ouro da Anamnese
História → Exame Físico → Exame Complementar (nessa ordem!)
Não "atire para todo campo" com exames — especialmente no SUS. A história clínica bem feita direciona tudo. Exame complementar confirma, não substitui o raciocínio clínico.
Palpação Especial
Sinais Clínicos do Abdômen
Os sinais clínicos abdominais são manobras específicas com elevado valor diagnóstico. Cada um aponta para uma estrutura ou patologia — dominá-los é essencial na prática clínica e nas provas.
Apendicite Aguda
Sinais para Pesquisa de Apendicite
🔴 Sinal de Rovsing
- Técnica: comprimir o quadrante inferior esquerdo
- Positivo: dor referida no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita)
- Significado: sugestivo de apendicite aguda
- O aumento de pressão intraluminal transmite-se ao ceco inflamado
🔴 Sinal de Blumberg
- Técnica: comprimir lentamente e soltar bruscamente no ponto de McBurney
- Positivo: dor intensa ao soltar > dor ao comprimir
- Significado: irritação peritoneal (peritonite)
- Indica que o peritônio visceral já está comprometido — gravidade!
🟠 Sinal do Psoas
- Técnica: elevar a coxa ipsilateral contra resistência (paciente deitado)
- Positivo: dor em fossa ilíaca direita
- Significado: processo inflamatório adjacente ao músculo psoas
- Indicativo de apendicite, pielonefrite ou abscesso em FID
🟠 Teste do Obturador
- Técnica: flexão passiva da perna sobre a coxa + rotação interna da coxa
- Positivo: dor em fossa ilíaca direita
- Significado: irritação do músculo obturador interno
- Apêndice inflamado em posição pélvica causa compressão do obturador
🎯 Mnemônico — Sinais da Apendicite
Rovsing · Blumberg · Psoas · Obturador
Rovsing = dor referida à direita. Blumberg = descompressão. Psoas = elevar coxa. Obturador = rotação interna. Cada um acessa uma estrutura diferente.
Sinais clínicos de apendicite — sequência de exame
Inspeção Avançada
Sinais na Pele e Parede Abdominal
🔴 Sinal de Cullen
- Achado: hematoma/equimose periumbilical
- Causa: hemorragia retroperitoneal dissecando pelo ligamento redondo até o umbigo
- Pensar em: pancreatite aguda grave, ruptura de aorta abdominal, gravidez ectópica rota
- Sinal de mau prognóstico — hemorragia volumosa
🔴 Sinal de Grey-Turner
- Achado: equimose na região dos flancos
- Causa: extravasamento de sangue retroperitoneal para o flanco
- Clássico de: pancreatite aguda grave hemorrágica
- Aparece 24–48h após o evento hemorrágico
🟡 Diástase dos Retos
- Achado: separação visível e palpável das fibras do músculo reto abdominal
- Como identificar: pedir ao paciente para elevar a cabeça — sulco longitudinal aparece na linha média
- Causas: gestação, obesidade, cirurgias abdominais
- Confirmada na palpação superficial — não é hérnia
🔵 Sinal de Jobert
- Técnica: percutir entre a linha axilar anterior e média nas últimas costelas do lado direito
- Normal: maciço (negativo)
- Positivo (timpânico): pode indicar perfuração de víscera oca (pneumoperitônio) ou sobreposição de alça intestinal
- Útil no diagnóstico diferencial de abdômen agudo
Localização dos sinais equimóticos — Cullen (periumbilical) e Grey-Turner (flancos)
Hipertensão Portal
Circulação Colateral Abdominal
A circulação colateral visível na parede abdominal indica obstrução venosa — portal ou cava. O padrão de distribuição das veias dilatadas indica o nível da obstrução.
🟠 Tipo Porta
- Veias irradiam a partir do umbigo em todas as direções
- Aspecto em "cabeça de medusa" (caput medusae)
- Fluxo: centrifugo a partir do umbigo
- Causas: cirrose hepática, hipertensão portal, esquistossomose
🔵 Tipo Cava Superior / Inferior
- Veias abdominais dilatadas com fluxo unidirecional
- Cava superior obstruída → fluxo descendente
- Cava inferior obstruída → fluxo ascendente
- Teste: comprimir a veia entre dois dedos e soltar alternadamente para verificar direção do fluxo
Inspeção Complementada
Conformações Abdominais — Revisão Completa
Normal / Plano
Superfície lisa, simétrica, sem aumento ou diminuição do volume abdominal.
Globoso
Aumento global. Causas: ascite, obesidade, obstrução intestinal, gravidez avançada.
Batráquio
Predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Clássico de ascite volumosa — o líquido se distribui lateralmente na posição supina.
Pendular / Ptótico
Aspecto de avental — parede frouxa cai para frente. Fraqueza muscular, pós-puerpério, grande emagrecimento.
Piriforme
Formato de pera — proeminência no hipogástrio. Adquirido na gravidez avançada ou grandes tumores pélvicos.
Escavado
Parede retraída, côncava. Desnutrição grave, caquexia neoplásica, anorexia nervosa.
💡 Correlação Clínica Importante
Cullen + Grey-Turner + dor abdominal súper intensa em faixa irradiando para as costas = pancreatite aguda grave hemorrágica. Já avise a UTI.
Inspeção Dinâmica
Pesquisa de Hérnias
As hérnias são protrusões de órgãos ou tecidos através de orifícios ou pontos de fraqueza da parede abdominal. A Manobra de Valsalva (expiração forçada contra resistência) aumenta a pressão intra-abdominal e torna hérnias visíveis que não apareciam em repouso.
🟠 Tipos de Hérnia por Localização
- Umbilical: protrusão pelo anel umbilical — comum em crianças e cirróticos
- Inguinal direta: medial ao triângulo de Hesselbach — adultos
- Inguinal indireta: pelo canal inguinal — mais comum em jovens
- Femoral: pelo canal femoral — mais comum em mulheres
- Incisional: por cicatriz cirúrgica prévia (brecha aponeurótica)
- Epigástrica: linha alba, acima do umbigo
🔴 Complicações — Reconhecer!
- Redutível: retorna espontaneamente ou com pressão suave — sem urgência imediata
- Irredutível (encarcerada): não retorna, mas sem comprometimento vascular — urgência relativa
- Estrangulada: vascular comprometido → isquemia → emergência cirúrgica!
- Sinais de estrangulamento: dor intensa + hérnia tensa + náusea/vômito + febre
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Rins, Vias Biliares e Sinais Hepatobiliares
O exame dos rins e das vias biliares exige técnicas específicas. Os rins normalmente não são palpáveis — só em condições patológicas. As vias biliares têm sinais clínicos clássicos com alta especificidade diagnóstica.
Palpação Renal
Técnicas para Palpação dos Rins
Rins normalmente não são palpáveis. Tornam-se palpáveis em: tumores, hidronefrose, rins policísticos, ptose renal. As técnicas bimanulares são as mais utilizadas.
Bilateral
Manobra de Guyon
- Paciente em decúbito dorsal
- Rim direito: mão esquerda na região dorsal tracionando para frente; mão direita entra abaixo do rebordo costal durante a inspiração ao encontro da mão esquerda — tentando "pegar" o rim entre as duas mãos
- Rim esquerdo: passar para o lado esquerdo e repetir a mesma manobra
- Técnica mais usada na prática clínica
Guyon — bimanual
Mão dorsal traciona o rim para frente enquanto mão ventral palpa durante a inspiração.
Decúbito lateral
Manobra de Israel
- Paciente em decúbito lateral
- Palpar anteroposteriormente com as duas mãos "em pinça"
- Uma mão ventral, outra dorsal — aproximam-se para "capturar" o rim
- Útil quando Guyon é difícil (obesidade, dificuldade de cooperação)
Israel — em pinça
Decúbito lateral. Mãos ventral e dorsal comprimem em direção ao rim simultaneamente.
Em pé
Manobra de Goalet
- Paciente em pé, com o joelho do lado a palpar apoiado em uma cadeira
- Tração anterior com uma das mãos enquanto a outra tenta palpar o polo inferior do rim
- A posição ortostática facilita a ptose renal — rim desce por gravidade
- Útil para diagnóstico de ptose renal (nefroptose)
Goalet — em pé
Paciente em pé com joelho apoiado. Facilita detecção de ptose renal pela gravidade.
Percussão
Manobra de Giordano
- Percussão com a borda ulnar da mão (punho fechado) na junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral (ângulo costovertebral)
- Positivo: dor à percussão — sinal de pielonefrite
- Também chamado de punho-percussão lombar
- Realizar bilateralmente e comparar
- Diagnóstico: sugestivo de pielonefrite, abscesso perirrenal ou litíase ureteral alta
Giordano — punho-percussão
Percussão com borda ulnar no ângulo costovertebral. Positivo = pielonefrite.
Via Biliar
Sinais Hepatobiliares Clássicos
🟡 Sinal de Courvoisier-Terrier
- Tríade clássica: icterícia + vesícula palpável e indolor + ausência de irritação peritoneal
- Vesícula palpável, distendida e indolor no hipocôndrio direito
- Fisiopatologia: obstrução da via biliar comum por neoplasia → bile acumula → vesícula distende sem inflamar
- Principal diagnóstico: neoplasia obstrutiva das vias biliares (carcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma)
- Diferença importante: na colelitíase, a vesícula é cronicamente inflamada e fibrótica — não distende → sinal geralmente negativo
🔴 Tríade de Charcot
- 1. Febre com calafrios
- 2. Icterícia
- 3. Dor abdominal (hipocôndrio D)
- Diagnóstico: colangite aguda (inflamação/infecção das vias biliares)
- Quando se acrescenta hipotensão + confusão mental → Pêntade de Reynolds (colangite grave)
- Urgência médica — risco de sepse biliar
Courvoisier-Terrier positivo = neoplasia. Colelitíase crônica = vesícula fibrótica, não distende
Palpação Hepática
Técnicas de Palpação do Fígado
🟠 Técnica em Garra (Mathieu)
- Examinador posiciona-se à direita e em frente ao paciente
- Dedos curvados "em garra" sob o rebordo costal direito
- A cada inspiração, a borda hepática desce e toca as polpas digitais
- Útil para hepatomegalias moderadas a grandes
🟠 Técnica de Lemos Torres
- Examinador posiciona-se à direita e atrás do paciente (olhando para os pés)
- Mãos espalmadas abaixo do rebordo costal
- Empurra suavemente em direção cranial durante a inspiração
- Alternativa para pacientes com abdômen muito tenso
🔵 Características do Fígado a Descrever na Palpação
- Tamanho: quantos cm abaixo do rebordo costal (na linha hemiclavicular direita)
- Borda: fina (normal), romba (hepatomegalia simples), cortante (cirrose)
- Superfície: lisa (normal, hepatite), nodular/irregular (cirrose, metástases)
- Consistência: mole (hepatite aguda, congestão), borrachosa (esteatose), dura/pétrea (cirrose avançada, neoplasia)
- Sensibilidade: doloroso à palpação = hepatite, congestão cardíaca, abscesso
- Pulsatilidade: fígado pulsátil = insuficiência tricúspide
Posicionamento
Posição de Schuster para Palpação do Baço
🔵 Posição de Schuster
- Paciente em decúbito lateral direito (vira para o lado direito)
- Perna direita estendida; coxa esquerda fletida sobre o abdômen em 90°
- Ombro esquerdo elevado, braço correspondente sobre a cabeça
- Por que funciona: o baço desloca-se anteriormente por gravidade, ficando mais acessível à palpação
- Combinar com Mathieu-Cardarelli (mãos em garra) para melhor resultado
🟢 Espaço de Traube e Percussão do Baço
- O baço não é percutível diretamente em condições normais
- Espaço de Traube: área semilunar no hipocôndrio esquerdo, normalmente timpânica (ar do estômago/cólon)
- Esplenomegalia: o baço cresce e ocupa o espaço de Traube → som se torna maciço
- Percutir entre as linhas axilares anterior e média nas últimas costelas esquerdas
- Timpanismo preservado = baço provavelmente normal; macicez = esplenomegalia até prova ao contrário
Palpação Intestinal
Sinal de Gersuny — Palpação de Fecaloma
🟡 Sinal de Gersuny
- O que é: palpação específica para identificar fecaloma (bolo fecal endurecido)
- Características: massa móvel, fibroelástica, indolor ou pouco dolorosa
- Técnica: comprimir a massa de forma profunda e demorada; ao liberar a pressão, a parede intestinal "se desprende" do bolo fecal com sensação de crepitação (ar entre parede e fezes)
- Pode indicar megacólon ou constipação severa
- Localização mais comum: fossa ilíaca esquerda (sigmoide)
🎯 Resumo — Sinais Renais
Guyon = dorsal · Israel = lateral · Goalet = em pé · Giordano = percussão
Cada técnica usa um posicionamento diferente para acessar o rim. Giordano é o único de percussão — positivo em pielonefrite.
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Questão 1
Qual a sequência correta do exame físico abdominal?
AInspeção → Palpação → Percussão → Ausculta
BInspeção → Ausculta → Percussão → Palpação
CAusculta → Inspeção → Palpação → Percussão
DPalpação → Inspeção → Ausculta → Percussão
✅ Correto! A ausculta vem antes da palpação/percussão para não provocar aumento voluntário do peristaltismo.
❌ A sequência correta é: Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação. A ausculta precede a palpação para não alterar o peristaltismo.
Questão 2
Ao percutir o QSD (quadrante superior direito), qual som é esperado normalmente?
AMaciço (submaciço)
BTimpânico
CHiperressonante
DMetálico
✅ Correto! O fígado é um órgão sólido localizado no QSD, por isso a percussão resulta em som maciço.
❌ O QSD contém o fígado (órgão sólido), portanto o som esperado é maciço/submaciço.
Questão 3
Na ascite, qual é o padrão de percussão esperado?
AMaciço central, timpânico lateral
BTimpânico difuso
CMaciço lateral, timpânico central
DMaciço difuso
✅ Correto! O líquido ascítico desce por gravidade para as laterais (maciço), enquanto as alças intestinais flutuam no centro (timpânico). O inverso ocorre na gravidez.
❌ Na ascite: laterais = maciço (líquido desce por gravidade) e centro = timpânico (alças flutuam). Na gravidez é o inverso!
Questão 4
Paciente com abdômen rígido "em tábua" e peristaltismo de luta visível. Qual a principal hipótese?
AAscite volumosa
BObstrução intestinal
CHepatomegalia
DBexigoma
✅ Correto! Abdômen rígido + peristaltismo de luta = obstrução intestinal. Causas possíveis: bridas, vólvulo, tumor, parasitas (Ascaris).
❌ Abdômen rígido "em tábua" com peristaltismo de luta é sinal clássico de obstrução intestinal.
Questão 5
Na ausculta abdominal, o silêncio em um quadrante sugere:
APeristaltismo normal
BAscite
CEsplenomegalia
DObstrução intestinal
✅ Correto! Ausência de ruídos hidroaéreos em uma região = pensar em obstrução até que se prove o contrário.
❌ Silêncio auscultatório em um quadrante sugere obstrução intestinal — as alças pararam de funcionar naquela região.
Questão 6
Qual a melhor posição para palpar o baço com maior facilidade?
ADecúbito dorsal com membros inferiores estendidos
BDecúbito lateral direito (de lado para direita)
CSentado com flexão anterior do tronco
DEm pé com os braços elevados
✅ Correto! O decúbito lateral direito faz com que o baço "caia" para uma posição mais anterior e superficial, facilitando a palpação.
❌ O decúbito lateral direito é a posição ideal — o baço se desloca para anterior, ficando mais acessível à palpação.
Questão 7
Paciente com dor no hipocôndrio direito que piora durante inspiração profunda enquanto o examinador palpa aquela região. Qual sinal está sendo pesquisado?
ASinal de Blumberg
BSinal de Giordano
CSinal de Murphy
DSinal de Rovsing
✅ Correto! O Sinal de Murphy é específico de colecistite aguda: dor e parada da inspiração ao palpar o hipocôndrio direito durante inspiração profunda.
❌ É o Sinal de Murphy — dor à palpação do hipocôndrio D durante inspiração profunda = colecistite aguda. Blumberg = peritônio; Giordano = rim; Rovsing = apêndice.
Questão 8
Ao coletar a anamnese de um paciente com dor abdominal, a irradiação da dor para o ombro direito sugere comprometimento de qual estrutura?
AVesícula biliar / vias biliares
BPâncreas
CUreter direito
DSigmóide
✅ Correto! A dor em colecistite/cólica biliar irradia para o ombro ou escápula direita (nervo frênico). Dor pancreática irradia em faixa para as costas.
❌ Irradiação para ombro D = vesícula/vias biliares. Dor pancreática → costas em faixa; Ureter → virilha/genitália.
Questão 9
Equimose nos flancos bilaterais em paciente com dor abdominal intensa em faixa irradiando para as costas. Qual o diagnóstico mais provável?
AApendicite aguda perfurada
BPancreatite aguda grave hemorrágica
CColecistite aguda
DObstrução intestinal
✅ Correto! Sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) + dor em faixa para as costas = pancreatite aguda grave hemorrágica. Sinal de Cullen é a equimose periumbilical — mesmo contexto.
❌ Equimose nos flancos = Sinal de Grey-Turner → pancreatite aguda grave hemorrágica. Cullen (periumbilical) tem o mesmo significado.
Questão 10
Paciente com icterícia, vesícula palpável e indolor no hipocôndrio direito, sem febre. O Sinal de Courvoisier-Terrier positivo sugere:
AColecistite aguda calculosa
BColangite aguda (Tríade de Charcot)
CNeoplasia obstrutiva das vias biliares
DHepatite viral aguda
✅ Correto! Courvoisier-Terrier positivo: icterícia + vesícula palpável INDOLOR + ausência de irritação peritoneal = neoplasia obstrutiva (ca. de pâncreas, colangiocarcinoma). Na colelitíase a vesícula é fibrótica e não distende.
❌ Courvoisier-Terrier = vesícula distendida e INDOLOR = neoplasia (a vesícula não inflamou, apenas encheu por obstrução). Colecistite e colangite cursam com dor e febre.
Questão 11
Ao comprimir o quadrante inferior esquerdo, o paciente refere dor no quadrante inferior direito. Qual sinal está sendo pesquisado e o que ele indica?
ASinal de Blumberg — peritonite generalizada
BSinal do Psoas — abscesso do psoas
CTeste do Obturador — irritação do obturador interno
DSinal de Rovsing — apendicite aguda
✅ Correto! Sinal de Rovsing: pressão no QIE → dor referida no QID = sugestivo de apendicite aguda. O aumento de pressão intraluminal "transmite-se" ao ceco inflamado.
❌ É o Sinal de Rovsing: compressão QIE → dor em QID = apendicite aguda. Blumberg é descompressão brusca; Psoas é elevação da coxa; Obturador é rotação interna.
Questão 12
Qual técnica é utilizada para confirmar pielonefrite ao exame físico?
AManobra de Giordano — punho-percussão no ângulo costovertebral
BManobra de Guyon — palpação bimanual dorsoventral
CManobra de Israel — palpação em decúbito lateral
DManobra de Goalet — palpação com paciente em pé
✅ Correto! Giordano = punho-percussão com a borda ulnar no ângulo costovertebral (junção do rebordo costal com musculatura paravertebral). Positivo (dor) = pielonefrite. As outras são técnicas de palpação renal.
❌ Giordano = punho-percussão lombar no ângulo costovertebral → dor indica pielonefrite. As demais (Guyon, Israel, Goalet) são técnicas de PALPAÇÃO para identificar rins aumentados.
Questão 13
A Tríade de Charcot é diagnóstica de qual condição e quais são seus componentes?
APancreatite aguda: dor + vômito + hiperamilasemia
BColangite aguda: febre com calafrios + icterícia + dor em hipocôndrio D
CColecistite: Murphy positivo + leucocitose + dor em QSD
DNeoplasia biliar: icterícia + vesícula palpável + perda de peso
✅ Correto! Tríade de Charcot = Febre com calafrios + Icterícia + Dor abdominal (hipocôndrio D) → colangite aguda. Se acrescentar hipotensão + confusão mental = Pêntade de Reynolds (emergência!)
❌ Tríade de Charcot: Febre + Icterícia + Dor em HD = colangite aguda (infecção da via biliar). Com hipotensão + confusão = Pêntade de Reynolds (colangite grave).
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