Anatomia, dispositivos, técnicas de intubação e manobras auxiliares — do básico ao difícil
Entender a anatomia é o primeiro passo para qualquer procedimento de via aérea
Clique nas seções abaixo para revisar cada estrutura
Região logo acima da laringe. É onde o anestesista "chega" ao fazer a laringoscopia. A abertura aqui dá acesso à laringe (via aérea) ou ao esôfago (via digestiva). A úvula é a primeira estrutura visível ao abrir a boca.
Pequena cartilagem que "tampa" a laringe durante a deglutição. Na laringoscopia, ao elevar a epiglote com a lâmina, expõe-se a glote (entrada da laringe) e as pregas vocais — o caminho para o tubo.
São a "porta de entrada" da laringe. O tubo orotraqueal deve passar entre as pregas vocais. Podem entrar em laringoespasmo (espasmo reflexo), dificultando ou impossibilitando a passagem. O paciente pode ficar rouco após a intubação.
Localizada entre a cartilagem tireoide e cricoide. Acesso de emergência quando a intubação falha — é o local da cricotireoidostomia, procedimento de último recurso em via aérea impossível.
Antes de qualquer abordagem da via aérea existe uma fase de checagem e planejamento
Classificar a dificuldade de acesso: Mallampati, abertura de boca, extensão cervical, características faciais.
Laringoscópio (pilha funcionando), tubos, máscara laríngea, AMBU, aspirador. NUNCA comece sem checar.
Se a previsão é difícil, acionar ajuda ANTES de induzir. Nunca induza sozinho um paciente com previsão de via difícil.
Paciente em urgência (trauma, cirurgia de emergência) pode ter estômago cheio → risco de broncoaspiração. Ativar protocolo de sequência rápida de intubação (SRI).
Denitrogenar os alvéolos antes da indução para aumentar o tempo de apneia tolerada.
Coxim suboccipital + hiperextensão cervical → alinha os três eixos (oral, faríngeo, laríngeo) e facilita a visualização.
Se induziu o relaxante neuromuscular, o paciente não respira mais. Você tem minutos (ou segundos, no obeso) para assegurar a via aérea. Prepare tudo antes de induzir.
Estratégia essencial para aumentar a reserva de O₂ e ganhar tempo durante a apneia induzida
O ar ambiente tem ~78% de N₂ e ~21% de O₂. Ao respirar O₂ a 100% por vários minutos, substitui-se o N₂ alveolar por oxigênio puro (denitrogenação). Isso aumenta drasticamente a reserva de O₂ disponível durante a apneia.
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🥜 Acessar o MedCajuCada dispositivo tem indicações precisas. Saber quando usar cada um é fundamental.
Fornece O₂ suplementar e permite ventilação com AMBU. Principal uso: pré-oxigenação e ventilação em procedimentos curtos ou com ketamina.
Cânula rígida inserida pela boca até a orofaringe. Impede que a língua obstrua a hipofaringe em pacientes inconscientes.
Inserida pelo nariz até a nasofaringe. Alternativa quando a via oral não é acessível (trauma de mandíbula, trismo, câncer oral).
Dispositivo supraglótico inserido sem laringoscopia. Posiciona-se sobre a abertura da laringe, vedando a passagem de ar pelo esôfago.
Tubo inserido através da laringe até a traqueia. O balonete (cuff) insuflado veda o espaço peritraqueal, protegendo completamente contra aspiração.
| Dispositivo | Protege VA | Laringoscopia | BNM necessário | Uso principal |
|---|---|---|---|---|
| Máscara Facial | Não | Não | Não | Pré-oxigenação |
| Guedel | Não | Não | Não | Desobstrução em inconsciente |
| Cânula Nasofaríngea | Não | Não | Não | Sem acesso oral |
| Máscara Laríngea | Parcial | Não | Não | Via difícil / plano B |
| Tubo Orotraqueal | Completa | Sim | Sim (idealmente) | Padrão ouro — anestesia geral |
A técnica de visualização direta ou indireta da glote para guiar a intubação
O operador vê a glote diretamente, sem intermediário eletrônico. A lâmina do laringoscópio eleva a epiglote e expõe as pregas vocais. A luz emitida pela lâmina vai direto à retina do operador.
Uma câmera na ponta da lâmina transmite a imagem para um monitor. O operador não precisa se posicionar em ângulo difícil. A câmera "vê" um ângulo que o olho humano não conseguiria ver diretamente. Facilita casos difíceis e é ideal para treinamento.
Antes mesmo de pedir o laringoscópio, posicione o paciente. Coxim suboccipital + hiperextensão cervical = "cheirar o ar" (sniffing position). Esse alinhamento reduz drasticamente a dificuldade de intubação.
Avaliação pré-anestésica da via aérea: com o paciente sentado, boca aberta ao máximo e língua protruída, avalia-se o quanto das estruturas faríngeas é visível.
Quando a visualização está difícil, existem técnicas para melhorar o acesso
Backward · Upward · Rightward · Pressure. Pressão externa sobre a cartilagem tireoide: para trás (em direção à coluna), para cima (cranial) e para a direita. Melhora a visualização da glote ao deslocar a laringe para posição mais favorável. Executada por um auxiliar a pedido do intubador.
Compressão firme da cartilagem cricoide em direção à coluna vertebral. Comprime o esôfago, impedindo a passagem do conteúdo gástrico para a faringe em caso de regurgitação ativa. Muito usada em urgências e pacientes com estômago cheio (Sequência Rápida de Intubação — SRI). Também útil em cirurgias bariátricas, pois obesos têm esvaziamento gástrico retardado.
Posicionamento em rampa trapezoidal elevando o tronco superior e a cabeça do paciente obeso. Alinha melhor os eixos oral, faríngeo e laríngeo naqueles em que o excesso de tecido adiposo dificulta o posicionamento padrão. Formato trapezoidal (não triangular) para permitir a hiperextensão cervical no vértice.
Técnica de último recurso. Uma agulha de grosso calibre é inserida pela membrana cricotireóidea. Um fio-guia é passado cranialmente através da agulha, avança pela laringe, chega à faringe e é recuperado pela boca. O tubo orotraqueal é então enfiado sobre este fio como trilho, garantindo posicionamento correto. Usada em casos extremos em que nenhuma outra técnica funcionou.
Identificar preditores antes da indução é vital para o planejamento anestésico
Se suspeita de dificuldade → posicionar material de resgate antes de induzir
Com otimização de posição, manobra BURP. Máximo 2-3 tentativas para evitar trauma.
Se não intubar: ML para oxigenar o paciente enquanto aciona ajuda ou prepara alternativa.
Dispositivos ópticos melhoram a visualização em anatomias desfavoráveis.
Cricotireoidostomia (punção ou cirúrgica) ou intubação retrógrada quando todas as opções anteriores falharam e o paciente está em hipóxia crítica.
Após inserir o tubo, você DEVE confirmar que ele está na traqueia — não no esôfago
Padrão ouro de confirmação. Se o tubo está na traqueia, a capnografia mostrará curva de CO₂ a cada expiração (sobe na expiração, cai na inspiração). No esôfago, não há CO₂ — ou há uma queda rápida após poucas insuflações. Monitorize continuamente durante toda a anestesia.
Observe visualmente ambos os hemitóraces expandindo simetricamente a cada ventilação. Assimetria pode indicar intubação seletiva de brônquio principal (geralmente o direito, por anatomia). Ausência de expansão = intubação esofágica ou obstrução total.
Auscultar o murmúrio vesicular nos dois ápices e bases pulmonares. Se ouvir borborigmos no epigástrio → tubo no esôfago → retirar imediatamente e ventilar com máscara. Limitação: em obesidade e tórax enfisematoso, o murmúrio pode ser difícil de ouvir.
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1. Em um paciente politraumatizado com fratura de base de crânio, qual dispositivo de via aérea está CONTRAINDICADO?
2. Qual é o tempo aproximado de apneia segura (SpO₂ ≥ 90%) em um adulto saudável COM pré-oxigenação adequada?
3. A manobra de Sellick consiste em pressão sobre qual estrutura, com qual objetivo?
4. Após intubação orotraqueal, qual é o método PADRÃO-OURO para confirmação do posicionamento correto do tubo?
5. Por que o tubo orotraqueal com cuff insuflado não deve permanecer por mais de 7 dias?
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