Infecção de
Sítio Cirúrgico

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é definida pelo CDC como a infecção que ocorre dentro ou próximo ao local da cirurgia. O critério temporal é até 30 dias após o procedimento para cirurgias sem implante, e até 90 dias quando há colocação de prótese ou implante. Esse prazo existe porque algumas infecções por germes de baixa virulência — como micobactérias — podem se manifestar de forma indolente e ser diagnosticadas muito tardiamente, com relatos de até 10 anos em literatura.

A ISC é uma das complicações pós-operatórias mais relevantes em morbimortalidade cirúrgica. Sua importância é reconhecida internacionalmente pelo CDC e pela OMS, que desenvolveram diretrizes bem definidas para diagnóstico, investigação etiológica e terapêutica.

A ISC é classificada conforme os tecidos acometidos:

Incisional superficial: restrita à pele e tecido subcutâneo da incisão. É a mais comum e de mais fácil diagnóstico — os sinais inflamatórios são visíveis na superfície da ferida.

Incisional profunda: acomete os planos musculares e aponeuróticos subjacentes à incisão. Pode não ter manifestação externa evidente nas fases iniciais, exigindo maior suspeita clínica.

Órgão ou espaço: acomete órgãos ou cavidades manipuladas durante a cirurgia (cavidade peritoneal, espaço pleural, cavidades articulares). É a forma mais grave e de diagnóstico mais complexo.

O diagnóstico de ISC é fundamentalmente clínico. Os critérios incluem:

1. Sinais de flogose local: rubor, calor, dor e tumor (aumento de volume) na região da incisão. São os sinais cardinais da inflamação — e em conjunto com o contexto pós-operatório levantam imediatamente a suspeita.

2. Drenagem de secreção purulenta: saída espontânea de pus pela ferida operatória. É critério diagnóstico por si só para ISC incisional superficial.

3. Cultura positiva: crescimento bacteriano em material coletado do sítio cirúrgico. Há um detalhe técnico fundamental: não coletar apenas a secreção purulenta líquida. O líquido contém em sua maioria bactérias mortas e células de defesa lisadas — a chance de cultivo negativo é alta. O material ideal é um fragmento de borda da ferida ou tecido perilesional (biópsia). O fragmento de tecido vivo cresce muito melhor em cultura e permite identificar o agente causador para guiar a antibioticoterapia.

4. Abertura deliberada pelo cirurgião: quando há coleção evidente e o cirurgião realiza drenagem cirúrgica ou abertura de pontos para drenagem — isso também constitui critério diagnóstico.

5. Exames de imagem: úteis especialmente na ISC profunda e de órgão/espaço. A ultrassonografia pode identificar coleções líquidas subjacentes a uma ferida clinicamente pouco alterada. A tomografia é usada em casos mais complexos, planejamento de drenagem ou suspeita de comprometimento sistêmico.

Localmente: rubor, calor, edema, dor e eventualmente drenagem de secreção. Sistemicamente: febre, calafrios, sudorese, letargia, taquicardia, dispneia. O envolvimento sistêmico indica infecção mais grave ou disseminação.

O momento de aparecimento orienta a suspeita. Primeiras 24h: febre por atelectasia (sem infecção). 3º ao 5º dia: infecção de ferida operatória começa a manifestar sinais locais. 5º ao 10º dia: pico de diagnóstico de ISC, incluindo as superficiais e profundas. A mediana é 10 dias — já em ambiente domiciliar na maioria dos pacientes.

Por isso, a orientação ao paciente na alta é fundamental: reconhecer sinais de ISC, ter contato fácil com a equipe cirúrgica e saber quando buscar atendimento. O cirurgião que opera e dá alta no mesmo dia tem responsabilidade redobrada nesse alinhamento.

Obesidade: o tecido adiposo é pouco vascularizado. Isso reduz a entrega de oxigênio, nutrientes e antibióticos no local operado. A resposta das células de defesa também é prejudicada. Há correlação direta entre IMC e taxa de ISC — quanto maior o IMC, maior o risco. Por esse motivo, cirurgiões podem solicitar perda de peso antes de procedimentos eletivos, inclusive bariatria.

Hiperglicemia: prejudica a resposta imune e retarda a cicatrização. O controle glicêmico deve ser avaliado pré-operatoriamente — hemoglobina glicada está dentro das faixas de referência para liberação cirúrgica em procedimentos eletivos.

Imunossupressão: pacientes com HIV, neoplasias, transplantados ou em uso de imunossupressores têm redução significativa da capacidade de resposta à contaminação bacteriana. A ponderação do risco cirúrgico é obrigatória nesses casos.

Tabagismo: reduz o fluxo sanguíneo tecidual, limita a entrega de oxigênio e antibióticos, e prejudica a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. O efeito é prolongado — recomenda-se suspensão de pelo menos um mês antes da cirurgia eletiva. Em muitos serviços, o paciente que declarar tabagismo recente tem a cirurgia suspensa já na indução anestésica.

Desnutrição: a resposta metabólica ao trauma cirúrgico já consome intensamente proteínas. O paciente desnutrido não tem substrato para cicatrização nem para produção de mediadores de defesa. O catabolismo pós-operatório é ainda mais prejudicado.

Colonização bacteriana: a pele humana já abriga uma grande carga de bactérias — somos colonizados por staphylococci, streptococci, e uma série de outros germes. Profissionais de saúde que trabalham em ambiente hospitalar têm colonização ainda mais intensa, incluindo germes multirresistentes. A colonização não representa doença, mas aumenta o inóculo disponível para contaminação da ferida.

Classificação da ferida operatória: o risco de ISC varia conforme o grau de contaminação esperado. Limpa (sem contato com trato digestivo/urinário/respiratório, técnica estéril preservada): risco ~1%. Limpa-contaminada (abertura controlada do trato digestivo ou urinário sem contaminação significativa): risco ~3–5%. Contaminada (contaminação grosseira por conteúdo intestinal, inflamação aguda sem pus): risco ~5–15%. Suja/infectada (ferida traumática com necrose, víscera perfurada, pus presente): risco até 40%.

Antissepsia: a clorexidina alcoólica é a escolha atual para preparo do campo cirúrgico — superior ao PVPI (povidona-iodo) na redução da carga bacteriana de superfície, conforme evidências atuais.

Termorregulação: hipotermia intraoperatória compromete a função imune e a perfusão tecidual. O ambiente cirúrgico é mantido frio para a equipe, mas isso prejudica o paciente. O uso de cobertores térmicos ativos é estratégia recomendada.

Remoção de pelos: o uso de lâminas de barbear aumenta o risco de ISC em comparação com tricotomizadores ou simples afastamento dos pelos. Em cirurgias plásticas e crânio, muitos cirurgiões optam por não realizar tricotomia alguma.

Preparo intestinal em cirurgias colorretais: o preparo mecânico isolado aumenta o risco de ISC. O uso de antibiótico oral isolado tem efeito protetor. A combinação de preparo mecânico + antibiótico oral é a recomendação atual — sinérgica e superior a qualquer das duas estratégias isoladas.

A antibiótico-profilaxia cirúrgica é indicada com base na classificação da ferida e no tipo de cirurgia. Para cirurgias limpas de baixo risco, não está indicada. Para limpa-contaminadas e contaminadas, é padrão. Em cirurgias sujas, já se trata de antibioticoterapia terapêutica, não profilaxia.

Os princípios que orientam a escolha e o uso:

Espectro direcionado: o antibiótico deve cobrir a flora bacteriana natural do tecido operado. Cirurgia digestiva exige cobertura de gram-negativos e anaeróbios. Neurocirurgia exige cobertura de gram-positivos cutâneos. O perfil de resistência antimicrobiana da instituição deve ser considerado — protocolos podem diferir entre hospitais da mesma cidade.

Timing: administrar na indução anestésica — geralmente até 60 minutos antes da incisão. Esse timing garante concentração tecidual adequada no momento da exposição bacteriana.

Dose e repique: dose adequada ao peso do paciente. Em cirurgias prolongadas (além da meia-vida do antibiótico), é necessário repique de dose intraoperatório.

Interrupção: geralmente até a 4ª dose pós-operatória — não mais. A extensão da profilaxia além disso é considerada erro pelos infectologistas e pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Profilaxia estendida por 5 dias equivale a antibioticoterapia terapêutica e favorece resistência. O antibiótico usado na profilaxia geralmente não fica disponível na farmácia para uso terapêutico — é reservado para esse uso específico.

O protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) organiza cuidados pré, intra e pós-operatórios em uma estratégia multidisciplinar com evidências robustas de redução de ISC. Inclui controle glicêmico, nutrição adequada, mobilização precoce, suspensão do tabagismo, preparo da pele adequado, antibiótico-profilaxia correta, termorregulação intraoperatória e reintrodução alimentar precoce.

Estudos demonstraram redução significativa da ISC com aplicação do ERAS em diversas especialidades — cirurgia colorretal, hepática, ortopédica, torácica, cardíaca e obstétrica.

O tratamento da ISC envolve dois eixos paralelos: controle de sítio e antibioticoterapia.

Controle de sítio: é a medida mais importante. Drena o abscesso, retira o tecido necrótico, remove corpos estranhos infectados (incluindo próteses quando necessário). Nenhum antibiótico do mundo resolve uma ISC com coleção não drenada ou material infectado no sítio. Isso é especialmente crítico nas infecções de prótese — a prótese infectada quase sempre precisa ser retirada.

Antibioticoterapia: guiada pelo tipo de tecido operado, pela flora esperada e pelo perfil de resistência da instituição. A estratégia padrão é iniciar com antibiótico de amplo espectro empiricamente, coletar culturas e fazer descalonamento — reduzir o espectro para cobrir apenas o agente identificado, reduzindo pressão de seleção e efeitos adversos.

A penetração do antibiótico no tecido alvo deve ser considerada. Por exemplo, linezolida penetra melhor no pulmão; tigeciclina penetra melhor na cavidade abdominal; carbapenêmicos têm boa penetração biliopancreática. Tabelas de antibioticoterapia por tecido estão disponíveis no site do ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse).