Doença Ulcerosa
Péptica

A doença ulcerosa péptica (DUP) engloba as úlceras do estômago e do duodeno — lesões que vão além da inflamação superficial das gastrites e atingem a mucosa em profundidade, ultrapassando a muscular da mucosa e podendo chegar até a serosa. O ambiente ácido é o denominador comum: seja no estômago ou no duodeno, a úlcera se forma quando há falha dos mecanismos de proteção da mucosa frente à agressão ácida e enzimática.

A gastrite — processo inflamatório da mucosa gástrica — pode ser entendida como a fase antecessora: a fisiopatologia é a mesma, mas sem a formação da lesão tecidual franca. Quando o processo progride e há ruptura dessa barreira, formam-se as erosões e, mais profundamente, as úlceras.

A DUP tem enorme impacto epidemiológico: aproximadamente 4 milhões de novos casos anuais nos Estados Unidos, prevalência de 12% nos homens e 10% nas mulheres. Apesar de ser uma doença de tratamento relativamente acessível, ainda causa morte — estimadas em 10 a 15 mil casos anuais nos EUA — não pela úlcera em si, mas por suas complicações não tratadas: hemorragia digestiva, perfuração e obstrução. É mais prevalente em regiões com baixo saneamento básico, justamente pela maior disseminação do H. pylori por água e alimentos contaminados.

O estômago vive sob agressão constante — ácido clorídrico, pepsina, bile regurgitada — e ainda assim mantém sua integridade. Para isso, dispõe de um sofisticado sistema de defesa:

Muco + bicarbonato: a célula mucosa gástrica secreta continuamente uma camada de muco viscoso que reveste o epitélio. Dentro dessa camada de muco há bicarbonato — uma base que neutraliza o ácido antes que ele atinja o epitélio. Mesmo que o pH luminal seja 1 a 2, o pH na interface epitélio-muco mantém-se próximo a 7, protegendo a célula.

Integridade das junções intercelulares: as junções tight (ocludentes) entre as células epiteliais impedem a retrodifusão de íons H⁺ para dentro da mucosa. Quando essas junções são comprometidas — por H. pylori ou por AINEs — o ácido penetra para o interstício e causa lesão tecidual.

Fluxo sanguíneo mucoso adequado: a perfusão adequada da mucosa é essencial para remover o ácido que "escapa" para o interstício, fornecer oxigênio e nutrientes para a renovação celular e manter o pH local. Quando a perfusão cai — como no choque, na sepse, em grandes queimados — a mucosa fica vulnerável: é o mecanismo central da úlcera de estresse.

Renovação celular rápida: o epitélio gástrico se renova completamente a cada 3 a 5 dias. Essa capacidade regenerativa veloz garante que pequenas lesões sejam reparadas antes de progredir. AINEs e tabagismo comprometem esse processo.

Prostaglandinas endógenas: as prostaglandinas E2 e I2, produzidas localmente pela COX-1, estimulam a secreção de muco e bicarbonato, inibem a secreção ácida e promovem vasodilatação mucosa. São o elo central entre os AINEs e a formação de úlceras — ao inibir a COX, os anti-inflamatórios eliminam esse fator protetor.

O Helicobacter pylori é o principal fator etiológico das úlceras pépticas: presente em 90% das úlceras duodenais e em 60 a 70% das úlceras gástricas. É uma bactéria Gram-negativa, espiralada, com flagelos, capaz de penetrar a camada de muco do estômago — o que seria normalmente incompatível com a sobrevivência bacteriana.

O H. pylori sobrevive no ambiente ácido por um mecanismo engenhoso: produz a enzima urease, que converte ureia em amônia e CO₂. A amônia produzida neutraliza o ácido ao redor da bactéria, criando uma bolha de microambiente alcalino que a protege. Ao mesmo tempo, essa amônia é tóxica para as células epiteliais ao redor, comprometendo a barreira mucosa.

Além disso, o H. pylori: diminui a espessura da camada de muco ao redor do estômago; reduz a concentração de bicarbonato no muco; produz proteases e fosfolipases que degradam o muco; ativa o sistema imune local com inflamação crônica (gastrite por H. pylori); e estimula hipersecreção de gastrina, levando a maior produção ácida — especialmente relevante na úlcera duodenal.

A transmissão é fecal-oral ou oral-oral, amplificada em condições de baixo saneamento básico. No Piauí e em regiões similares, a prevalência do H. pylori na população geral pode chegar a 70%, o que torna o rastreamento populacional de baixo custo-benefício — o foco deve ser no tratamento de quem tem doença ativa.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são a segunda principal causa de úlcera péptica e, ironicamente, os medicamentos mais consumidos de forma inadequada e sem prescrição. O professor destaca: diclofenaco sódico, ibuprofeno, naproxeno, nimesulida — estão disponíveis em qualquer farmácia sem receita, e são os "remédios caseiros" para dor de cabeça, dor articular, mal-estar.

O mecanismo de ação lesiva é duplo:

Mecanismo sistêmico (o principal): os AINEs inibem as enzimas COX-1 e COX-2. A inibição da COX-1 reduz a produção de prostaglandinas protetoras — menos muco, menos bicarbonato, menos vasodilatação mucosa, menos renovação celular. O resultado é mucosa vulnerável mesmo sem ação direta do AINE.

Mecanismo local (direto): o AINE em contato direto com a mucosa altera a permeabilidade das junções intercelulares, permitindo retrodifusão de H⁺ para dentro do epitélio. Por isso, formas entéricas ou parenterais do medicamento reduzem mas não eliminam o risco — o mecanismo sistêmico persiste.

Os fatores de risco que amplificam a lesão por AINEs incluem: idade > 65 anos, história prévia de úlcera, doses altas ou uso prolongado, uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes, e infecção concomitante por H. pylori. Pacientes de 15% dos usuários crônicos de AINEs desenvolvem úlcera e 1,5% apresentam sangramento gastrointestinal clinicamente significativo.

O professor alerta para um cenário muito comum: paciente ortopédico, submetido a cirurgia, que leva ibuprofeno para casa para controle da dor pós-operatória, gosta do efeito, continua usando por semanas. Retorna ao hospital uma semana depois não pela cirurgia, mas por hematêmese ou insuficiência renal por uso inadvertidamente prolongado. Idosos com AINEs crônicos sem gastroproteção são grupo de altíssimo risco.

O "estresse" da úlcera de estresse não é o estresse psicológico do dia a dia — provas, pressão do trabalho, ansiedade. O professor é enfático: é o estresse fisiológico grave. Pacientes em UTI com sepse, grande queimados (lesão de Curling), politraumatizados, pacientes em choque — esses são os candidatos à úlcera de estresse.

O mecanismo é a hipoperfusão da mucosa gástrica: no estresse grave, há desvio do débito cardíaco para órgãos nobres (cérebro, coração), com vasoconstrição esplâncnica. A mucosa gástrica fica isquêmica — perfusão insuficiente para remover o ácido que "vaza", renovação celular comprometida, produção de muco e bicarbonato reduzida. O resultado é úlcera aguda, frequentemente múltipla e difusa.

Outros fatores etiológicos incluem: tabagismo — diminui produção de prostaglandinas endógenas, reduz fluxo sanguíneo mucoso, diminui a renovação celular e inibe a angiogênese; síndrome de Zollinger-Ellison — tumor produtor de gastrina (gastrinoma) causando hipersecreção ácida maciça e úlceras múltiplas e refratárias; lesão cáustica (ingestão de ácidos ou bases); radioterapia abdominal; e fatores genéticos — a DUP é multifatorial, com componente hereditário.

As duas localizações têm fisiopatologia ligeiramente diferente:

A úlcera gástrica resulta principalmente de falha na barreira protetora da mucosa — pode ocorrer com secreção ácida normal ou até reduzida. A mucosa gástrica simplesmente não consegue se defender do ácido que já está presente. É mais frequentemente associada ao uso de AINEs e aos H. pylori de colonização gástrica predominante.

A úlcera duodenal resulta principalmente de hipersecreção ácida — a mucosa duodenal é exposta a uma carga ácida maior do que consegue neutralizar. O H. pylori, ao causar gastrite antral, suprime a produção de somatostatina (que normalmente inibe a gastrina), levando a hipergastrinemia e hipersecreção ácida. O piloro mais patente (passagem facilitada para o duodeno) e a hipermotilidade gástrica também contribuem. A localização mais comum é nos primeiros 2 a 3 cm da primeira porção duodenal — justamente onde passa a artéria gastroduodenal, o que explica o potencial de sangramento grave.

A apresentação clínica da DUP é sindromicamente denominada síndrome dispéptica — um conjunto de sintomas que, individualmente, não são específicos da DUP e podem estar presentes em diversas outras condições (DRGE, gastrite, colelitíase, funcionais). O que orienta o diagnóstico é o conjunto e o contexto.

Os principais sintomas são: dor epigástrica — o sintoma cardinal. Tipo queimação, corrosão ou "roendo por dentro". Pode irradiar para o dorso (confundir com cólica biliar). Pirose — queimação retroesternal, diferente da azia (queimação na boca do estômago). A pirose sobe, a azia fica. O professor explica a diferença: pirose = desconforto retroesternal com queimação ascendente, que pode até mimetizar dor coronariana; azia = queimação epigástrica que não sobe. Plenitude pós-prandial e saciedade precoce. Eructações excessivas ou dificuldade de eructar. Dor noturna — acorda o paciente da madrugada com dor epigástrica intensa, especialmente na úlcera duodenal. Náusea. E o sinal de alarme que nunca pode ser ignorado: perda de peso não intencional — que levanta suspeita de neoplasia gástrica.

Uma diferença clínica importante entre os dois tipos: a úlcera gástrica tende a causar dor logo após a alimentação (a comida estimula mais ácido, que agride a mucosa já comprometida). A úlcera duodenal causa dor de 1 a 3 horas após a refeição — a comida tampona o ácido temporariamente, mas quando o esvaziamento gástrico começa, o duodeno recebe carga ácida e a dor aparece. A dor da duodenal também alivia com ingestão de alimentos ou antiácidos. Na prática, o professor reconhece que essa diferenciação clínica não é fácil de precisar pelo relato do paciente.

Importante: parte dos pacientes com DUP é completamente assintomática. O diagnóstico pode ser feito por achado incidental em endoscopia pedida por outra razão, ou na forma de complicação — o primeiro sinal ser uma hematêmese. Pacientes usando AINEs cronicamente com frequência não sentem a queimação (os próprios AINEs têm efeito analgésico) e apresentam-se diretamente com complicação.

As complicações da DUP são a principal causa de mortalidade associada à doença. São três principais:

Hemorragia digestiva — a mais comum. Se manifesta como hematêmese (vômito com sangue — sangramento ativo ou coágulos) ou melena (fezes negras, pastosas, fétidas — sangue digerido). Às vezes o sangramento é crônico e lento, manifestando-se apenas como anemia ferropriva detectada em hemograma de rotina. A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode flagrar esse sangramento silencioso. Na úlcera duodenal, o risco de hemorragia arterial grave por erosão da artéria gastroduodenal é uma emergência cirúrgica potencial.

Perfuração — quando a úlcera ultrapassa todas as camadas da parede gástrica ou duodenal e abre comunicação com a cavidade abdominal. O quadro clínico é inconfundível: dor abdominal de início súbito, de fortíssima intensidade, com o paciente capaz de precisar o exato momento do início. "Doutor, faz exatamente 15 minutos que começou a dor." Esse grau de precisão temporal é muito característico do abdômen agudo perfurativo. O conteúdo gastrointestinal derramado na cavidade causa peritonite química e depois bacteriana — é emergência cirúrgica. Às vezes a perfuração não ocorre para a cavidade livre, mas fistuliza para um órgão adjacente (pâncreas, cólon — fístulas gastrocólicas ou gastroduodenais).

Obstrução do piloro — a úlcera repetida no canal pilórico ou na primeira porção duodenal pode gerar edema local durante as crises (obstrução temporária) ou fibrose cicatricial progressiva (obstrução permanente). O quadro é de vômitos abundantes, pós-prandiais, de conteúdo antigo — o paciente vomita o que comeu horas antes. Causa desidratação, alcalose metabólica hipoclorêmica (perda de HCl pelo vômito) e desnutrição.

O padrão ouro para o diagnóstico da DUP é a endoscopia digestiva alta (EDA). Ela permite visualização direta da mucosa, caracterização da lesão, estadiamento do risco de sangramento (classificação de Forrest), coleta de biópsia e — em alguns casos — tratamento no mesmo ato.

Uma regra fundamental que o professor enfatiza: toda úlcera gástrica DEVE ser biopsiada. A úlcera gástrica pode ser a manifestação inicial de um carcinoma gástrico — e apenas a biópsia das bordas confirma ou afasta malignidade. A úlcera duodenal, por ser virtualmente sempre benigna, não requer biópsia de rotina. O canal de trabalho do endoscópio permite múltiplas biópsias sem retirar o aparelho — o endoscopista posiciona o instrumento à beira da úlcera e entra e sai com a pinça de biópsia pelo canal, colhendo quantas amostras forem necessárias.

A EDA também permite o teste de urease: fragmento da mucosa do antro é colocado em reagente; viragem para rosa em minutos a horas confirma H. pylori. Pode ser feita na mesma EDA.

Nas úlceras gástricas, a endoscopia deve ser repetida após 8 a 12 semanas de tratamento para confirmar cicatrização — e reclassificar se persistir lesão (pode ser neoplasia refratária ao tratamento). Nas úlceras duodenais, repetição não é necessária de rotina se houve resposta clínica adequada.

A EDA não é obrigatória para todo paciente com sintomas dispépticos. Em pacientes jovens sem sinais de alarme, o diagnóstico pode ser clínico e o tratamento iniciado empiricamente. A EDA é indicada quando: há sinais de alarme (perda de peso, disfagia, anemia, sangramento, massa palpável, história familiar de câncer gástrico); paciente com mais de 50 anos com dispepsia nova; falha do tratamento empírico; suspeita de complicação.

O diagnóstico do H. pylori pode ser feito por métodos invasivos (necessitam EDA) e não invasivos:

Invasivos (via EDA): teste de urease (rápido, barato, alta sensibilidade); cultura do fragmento de biópsia (permite antibiograma — útil em casos de falha de tratamento); histopatologia com coloração especial.

Não invasivos: teste respiratório com ureia marcada com carbono-13 (padrão ouro não invasivo — o paciente ingere ureia marcada e, se houver HP, a urease bacteriana cliva a ureia liberando CO₂ marcado detectável no ar expirado); pesquisa de antígeno fecal (prático, barato, boa acurácia); sorologia (menos útil para diagnóstico de infecção ativa — não distingue infecção ativa de passada). O professor destaca que o teste respiratório e o antígeno fecal têm menor disponibilidade prática no Piauí, o que explica o uso frequente da EDA como método diagnóstico principal na prática local.

O tratamento da DUP baseia-se em dois pilares: reduzir os fatores de agressão e inibir a produção de ácido gástrico. O principal grupo farmacológico são os inibidores de bomba de prótons (IBP) — omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol. Inibem de forma irreversível a H⁺/K⁺-ATPase (bomba de prótons) da célula parietal gástrica, reduzindo drasticamente a produção ácida.

Os IBPs variam entre si em farmacocinética: o pantoprazol e o esomeprazol têm menor interação com o citocromo P450 e podem ser tomados independentemente do jejum. O omeprazol é eficaz mas requer uso antes das refeições para efeito ideal. Na prática, todos são eficazes para cicatrização de úlceras.

Outros agentes disponíveis: bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina) — inibem a secreção ácida estimulada por histamina; menos potentes que os IBPs e praticamente substituídos. Antiácidos (hidróxido de alumínio, bicarbonato) — alívio sintomático rápido, não cicatrizantes. Sucralfato — forma complexo viscoso que adere à úlcera, funcionando como curativo sobre a lesão e permitindo cicatrização; especialmente útil em úlceras de estresse. Misoprostol (análogo da prostaglandina) — proteção em pacientes que necessitam de AINEs cronicamente e têm risco de úlcera.

Medidas gerais indispensáveis: cessação do tabagismo, suspensão de AINEs quando possível, evitar álcool excessivo, dieta sem restrições rígidas (mas evitar o que piora os sintomas individualmente).

A erradicação do H. pylori é fundamental para prevenir a recorrência da DUP. O professor apresenta o dado mais impactante: sem erradicação do HP, a taxa de recorrência da úlcera duodenal chega a 64% ao ano. Com a erradicação bem-sucedida, esse índice cai para apenas 1,6% ao ano. É uma diferença dramática que justifica todo o esforço terapêutico.

Terapia tríplice (primeira linha): IBP em dose plena + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1 g, todos de 12 em 12 horas, por 7 a 14 dias. Disponível comercialmente em kits prontos (ex: Pilor, com os comprimidos organizados por hora do dia). É o esquema mais usado e de mais fácil adesão.

Terapia quádrupla (segunda linha — falha da tríplice): na ausência de bismuto, utiliza-se IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol, por 10 a 14 dias.

Terapia de resgate (terceira linha): IBP + amoxicilina + levofloxacino, por 10 a 14 dias. A levofloxacina substitui a claritromicina nos casos de resistência.

O professor alerta: o H. pylori é uma bactéria difícil de erradicar por viver em ambiente ácido com barreiras protetoras. Monoterapia antibiótica nunca funciona. A resistência à claritromicina e ao metronidazol é crescente, motivando o desenvolvimento de esquemas com mais antibióticos. O resultado após falha de três esquemas é frustrante — não há muitas opções adicionais disponíveis no Brasil. A rifabutina é uma alternativa em centros especializados.

O tratamento cirúrgico da DUP tornou-se muito menos frequente com a disponibilidade dos IBPs e a erradicação do H. pylori. É reservado para: complicações (perfuração, hemorragia não controlada endoscopicamente, obstrução refratária) e casos raros de úlcera refratária ao tratamento clínico máximo — especialmente na síndrome de Zollinger-Ellison.

As técnicas disponíveis incluem a vagotomia — secção do nervo vago para reduzir o estímulo colinérgico à produção de ácido e gastrina. Pode ser truncal (todo o vago) ou seletiva (apenas a parte gástrica). Frequentemente associada à piloroplastia — ampliação do piloro para compensar a redução da motilidade gástrica causada pela vagotomia e para diminuir a exposição ácida do duodeno.

A ablação (térmica ou elétrica) pode ser feita endoscopicamente para controle de sangramento ativo — o endoscopista aplica energia elétrica ou calor sobre o vaso sangrante, coagulando-o. O mesmo princípio é usado em arritmias cardíacas (ablação de vias acessórias) — destruição localizada de tecido por energia.