Doença de Crohn &
Retocolite Ulcerativa

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) compreendem principalmente duas condições: a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa (RCU). Ambas são doenças crônicas, de curso imprevisível, caracterizadas por períodos de exacerbação e remissão, e impactam profundamente a qualidade de vida dos pacientes — interferindo no trabalho, nos estudos, na vida social e no bem-estar psicológico.

O professor ressalta que essas não são doenças raras: são condições relativamente comuns, com incidência crescente no mundo todo, especialmente em países ocidentais e em desenvolvimento. No Brasil, a incidência vem aumentando, possivelmente associada às mudanças no padrão alimentar — o consumo excessivo de ultraprocessados aumenta a incidência das DII, assim como o álcool e dietas de alto índice inflamatório. Por outro lado, populações com consumo maior de fibras, frutas e vegetais tendem a ter menor prevalência.

A fisiopatologia central é uma resposta imunológica exagerada e desregulada da mucosa intestinal. O intestino normalmente mantém tolerância imunológica à microbiota residente — nas DII, essa tolerância é perdida, e o sistema imune passa a atacar cronicamente o próprio tecido intestinal. Nesse processo, a composição do microbioma intestinal tem papel importante: pacientes com disbiose (desequilíbrio da flora) tendem a ter quadros mais exacerbados. A genética do indivíduo também determina sua predisposição — membros de uma mesma família têm risco aumentado.

Porque o tratamento envolve suprimir a resposta imune, esses pacientes ficam com imunossupressão relativa, o que traz implicações diretas para vacinação e risco infeccioso — aspectos que o professor enfatiza ao longo da aula.

Um ponto que o professor destaca com ênfase é a questão da vacinação nesses pacientes. Como o tratamento das DII envolve imunossupressores e imunobiológicos, a resposta vacinal pode ser reduzida e o risco de complicações por vírus vacinais aumentado.

A regra fundamental é: vacinas de vírus vivos são contraindicadas em pacientes imunossuprimidos. Isso inclui a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), varicela e febre amarela. Administrar uma vacina de vírus vivo para um paciente imunossuprimido pode fazer com que ele desenvolva exatamente a doença para a qual está sendo vacinado.

Vacinas inativadas são seguras e devem ser mantidas e atualizadas. Os pacientes com DII devem idealmente completar o calendário vacinal antes de iniciar a imunossupressão. Pacientes com mais de 55 anos em uso de imunossupressores têm indicação especial de vacinação antizóster.

A Doença de Crohn (DC) pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus — essa é sua característica mais marcante em comparação com a RCU. O acometimento é transmural — envolve todas as camadas da parede intestinal, não apenas a mucosa — e de forma segmentar e intercalada: há áreas de inflamação alternadas com áreas de mucosa completamente normal. Esse padrão "salteado" é patognomônico da Crohn.

A localização mais comum é a região ileocecal — íleo terminal e cólon direito. Considerando as diferentes apresentações isoladas e combinadas, quase 70% dos pacientes têm envolvimento do íleo em algum grau. Pode haver ileíte isolada, colite isolada ou ileocolite — sendo a ileocolite a mais frequente. Menos de 5% dos pacientes têm comprometimento do trato digestivo superior (esôfago, estômago, duodeno).

O caráter transmural explica as complicações características da Crohn: como a inflamação atravessa toda a parede, ela pode criar fístulas (comunicações anômalas entre alças, ou entre uma alça e outro órgão — bexiga, vagina, pele), abscessos (coleções purulenta na cavidade abdominal) e estenoses (cicatrização com estreitamento progressivo do lúmen, levando à obstrução intestinal).

Os casos mais simples e leves chegam ao médico com diarreia prolongada — um mês ou mais de diarréia — associada a dor abdominal. A dor é preferencialmente em fossa ilíaca direita, refletindo o comprometimento ileocecal. Em alguns pacientes, especialmente nas formas com massa inflamatória, é possível palpar uma massa abdominal em fossa ilíaca direita — o processo inflamatório local cria um aglomerado de alças aderidas e infiltradas que forma uma massa palpável.

Uma apresentação clínica bastante característica — que o professor destaca com ênfase — é a doença anal e perianal: abscessos perianais e fístulas perianais de repetição. Quando um paciente chega com episódios repetidos de abscesso perianal ou fístula anal sem causa anatômica óbvia, Crohn deve ser fortemente considerado. Essa é uma forma de apresentação que frequentemente leva ao diagnóstico tardio porque o paciente passa por cirurgias de abscesso sem que a etiologia subjacente seja investigada.

Quando a doença está mais avançada ou em fase de complicação, o paciente pode se apresentar com síndrome de obstrução intestinal (distensão, parada de eliminação de fezes e flatos, vômitos) por estenose, com abdome agudo por perfuração ou peritonite, ou com síndrome de má absorção intestinal — anemia, hipoalbuminemia, deficiência de B12 e outras vitaminas — decorrente da inflamação crônica do íleo que compromete a absorção.

A diarreia da Crohn caracteristicamente não tem sangue ou tem sangue escasso — diferente da RCU, onde o sangramento retal é o sintoma cardinal. Isso ocorre porque na Crohn o comprometimento predomina no íleo e cólon direito, onde o sangramento é menos frequente e pode estar digerido.

O padrão-ouro diagnóstico é o exame endoscópico com biópsia — especificamente a colonoscopia com ileoscopia. O professor faz questão de esclarecer uma confusão frequente: quando se diz "exame endoscópico", não se trata da endoscopia digestiva alta (EDA), mas da colonoscopia — a endoscopia digestiva baixa. Com ela é possível visualizar diretamente a mucosa, identificar o padrão de comprometimento, avaliar a extensão das lesões e coletar biópsias.

Os achados endoscópicos típicos da Crohn são úlceras aftosas intercaladas com mucosa normal — o padrão "skip" que reflete o caráter segmentar da doença. Na biópsia, a presença de granulomas não caseosos é altamente sugestiva de Crohn, embora não esteja presente em todos os casos (encontrados em cerca de 30–40% das biópsias).

Quando a colonoscopia não está disponível ou é inviável (como no caso clínico da Isabela que o professor discute — paciente de 16 anos, sem anestesista disponível no serviço), lança-se mão da tomografia computadorizada. Embora não seja o padrão-ouro, a TC pode mostrar espessamento de parede intestinal e inflamação transmural de forma intercalada. O ideal seria a enterotomografia ou enteroressonância — com contraste oral e reconstrução do trato intestinal, que permite identificar comprometimento transmural com maior detalhamento. O caso clínico ilustrou como a TC simples, mesmo sem contraste ideal, já demonstrou espessamento da parede e padrão intercalado compatível com Crohn, levando o próprio radiologista a sugerir o diagnóstico.

Nos exames laboratoriais, pede-se hemograma (anemia, leucocitose), albumina (desnutrição), B12, PCR e especialmente a calprotectina fecal — um marcador de atividade inflamatória intestinal ativa, específico para inflamação da mucosa, muito útil para monitorar resposta ao tratamento e distinguir atividade orgânica de sintomas funcionais.

A Retocolite Ulcerativa (RCU) difere da Crohn em vários aspectos fundamentais. Primeiro, a localização: ela acomete exclusivamente o cólon e o reto, sempre de forma contínua e ascendente a partir do reto. Não há padrão salteado — começa no reto, sobe pelo sigmoide, cólon esquerdo, transverso e pode chegar ao ceco numa pancolite. Por isso, o comprometimento retal está quase sempre presente na RCU.

Segundo, a profundidade: o processo inflamatório na RCU é superficial, restrito à mucosa — não é transmural. Isso tem implicações importantes: como a inflamação é mais superficial, as complicações de fístulas e abscessos são raras. Por outro lado, a inflamação mucosa causa um sangramento intenso, que é a marca clínica da RCU.

Terceiro, o padrão: contínuo e ascendente. Não há áreas de mucosa normal intercaladas com áreas inflamadas — a inflamação é uniforme na extensão acometida. Isso diferencia claramente da Crohn no exame endoscópico.

O sintoma cardinal da RCU é a diarreia com sangue. A diarreia sanguinolenta, muitas vezes acompanhada de muco, é o achado clínico que mais frequentemente leva o paciente ao médico. Diferente da Crohn, onde a diarreia tipicamente não tem sangue, na RCU o sangramento retal é quase universal e reflete a inflamação mucosa com erosão vascular difusa.

O paciente também apresenta urgência evacuatória intensa — a necessidade imperiosa de evacuar, frequentemente com incapacidade de segurar — decorrente da inflamação retal que compromete a distensibilidade e a capacidade de reservatório do reto. Nos casos graves, pode haver mais de 10 evacuações sanguinolentas por dia.

A dor abdominal na RCU é preferencialmente em fossa ilíaca esquerda — diferente da Crohn, que dói mais à direita —, refletindo o comprometimento predominante do cólon esquerdo e sigmoide. Casos de proctite isolada (inflamação restrita ao reto) podem se apresentar com apenas tenesmo e sangramento, sem diarreia volumosa.

A anemia na RCU é predominantemente ferropriva por perda sanguínea crônica — diferente da Crohn, onde a anemia pode ser por deficiência de B12 e má absorção. Essa é uma das diferenças clínicas importantes para o diagnóstico diferencial.

Uma complicação grave e específica da RCU é o megacólon tóxico: dilatação maciça do cólon (diâmetro > 6 cm na TC) com sepse sistêmica, instabilidade hemodinâmica e risco iminente de perfuração. É uma emergência cirúrgica.

O professor apresenta o escore de Mayo como instrumento de avaliação da gravidade da RCU. Os parâmetros avaliados são: número de evacuações por dia (nos casos graves pode ultrapassar 10 por dia, o que é extremamente desconfortável e debilitante); presença e intensidade do sangramento retal; nível de hematócrito como medida indireta do sangramento — quanto mais baixo, mais sangue o paciente perdeu, maior a extensão e a intensidade do processo inflamatório; PCR; e o grau de extensão endoscópica.

O escore permite classificar a doença como leve, moderada ou grave, e direciona as decisões terapêuticas. Quanto mais jovem for o início da doença e quanto maior o grau de comprometimento, pior o prognóstico a longo prazo.

O professor descreve o tratamento das DII como uma pirâmide escalonada — começa pelas medicações mais simples e menos potentes, e sobe conforme a gravidade e resposta ao tratamento. O objetivo é sempre tirar o paciente da crise (indução de remissão) e depois manter a remissão a longo prazo (manutenção).

Na base da pirâmide estão as medicações de primeira linha: os 5-aminossalicilatos (5-ASA) — sulfassalazina e mesalazina. São usados principalmente na RCU (especialmente nas formas leves a moderadas) e têm ação anti-inflamatória local na mucosa intestinal. Na RCU com comprometimento distal, há formulações tópicas — supositórios e enemas de mesalazina — que permitem tratamento local com menor efeito sistêmico.

Para tirar o paciente de uma crise aguda, o arsenal inclui os corticosteroides. São eficazes para induzir remissão rapidamente, mas não devem ser usados a longo prazo — seus efeitos adversos com uso prolongado (osteoporose, diabetes, hipertensão, infecção) são inaceitáveis como manutenção. O corticoide é uma ferramenta de curto prazo: usa-se para "apagar o incêndio" e logo se transiciona para outra medicação.

Para manutenção, sobem-se os imunomoduladores: azatioprina, mercaptopurina e metotrexato. São medicações que modulam a resposta imune de forma mais duradoura e permitem manutenção da remissão. Contudo, têm início de ação lento (semanas a meses) e exigem monitoramento regular de função hepática e hemograma.

No topo da pirâmide estão os imunobiológicos — os agentes mais potentes e mais caros. O professor menciona que atualmente há uma preferência crescente por iniciar os biológicos mais precocemente, em vez de aguardar a escada completa, especialmente em pacientes com marcadores de mau prognóstico. Os anti-TNF (infliximabe, adalimumabe) são os mais utilizados no Brasil. Há também anticorpos anti-integrina (vedolizumabe) e anti-interleucinas (ustekinumabe). O professor diz com humor que nem ele lembra o nome de todos — e que isso é função da farmacologia: o que importa para os estudantes é entender o conceito de cada classe.

Além da farmacoterapia, o manejo das DII exige atenção a múltiplos aspectos não farmacológicos. O professor enfatiza o suporte nutricional: nos casos graves, pode ser necessária a nutrição parenteral total (NPT), com o paciente em jejum absoluto (dieta zero) nas primeiras 24–48 horas. Mesmo depois de retomar alimentação, ela não atingirá o alvo nutricional adequado, sendo necessário suporte adicional.

A analgesia deve evitar opioides — eles reduzem o peristaltismo, aumentam a distensão intestinal e elevam o risco de megacólon tóxico. O controle eletrolítico é fundamental, especialmente potássio e magnésio.

O acompanhamento psicológico é recomendado: esses pacientes têm alta prevalência de depressão, ansiedade e isolamento social decorrentes da cronicidade e dos sintomas limitantes. A atividade física moderada, quando o paciente está em remissão, tem papel imunomodulador e melhora o bem-estar. Durante as crises agudas, repouso é indicado.

As orientações dietéticas incluem evitar ultraprocessados, álcool e alimentos gordurosos que exacerbam a inflamação. Não há uma dieta universal para DII, mas uma alimentação de base anti-inflamatória é recomendada. Fibras solúveis são geralmente bem toleradas; fibras insolúveis podem agravar sintomas em fases ativas.

Um aspecto importante que o professor enfatiza é o risco aumentado de neoplasia colorretal em pacientes com DII de longa data. A inflamação crônica, com ciclos repetidos de agressão e regeneração celular, é um substrato para transformação neoplásica. Pacientes com mais de 8 anos de doença necessitam de colonoscopia de vigilância a cada 1–2 anos, dependendo da extensão e gravidade da doença. Na RCU com pancolite, o intervalo pode ser ainda menor.

Fatores de mau prognóstico incluem: início precoce da doença (especialmente em adolescentes e adultos jovens), doença extensa, uso precoce e prolongado de corticosteroides, processo inflamatório persistentemente ativo, e desnutrição. Quanto mais jovem o início e mais intensa a doença, pior o prognóstico a longo prazo.

A cirurgia nas DII é reservada para situações específicas. Na Doença de Crohn, as principais indicações são: fístulas refratárias ao tratamento clínico, obstrução intestinal por estenose, abscesso não drenável, perfuração intestinal livre, e falha terapêutica completa após escalonamento adequado. O professor alerta que operar uma Crohn é tecnicamente desafiador: o padrão segmentar faz com que a ressecção de uma área não garanta que outra não seja afetada futuramente. Além disso, pacientes com múltiplas cirurgias prévias têm abdome com aderências densas — "abdome congelado" — que tornam cada nova intervenção progressivamente mais arriscada e complexa.

Na RCU, a colectomia total é a única forma de cura — já que a doença é restrita ao cólon. As indicações incluem: megacólon tóxico refratário ao tratamento clínico (cólon >6 cm com comprometimento sistêmico), falha terapêutica, displasia de alto grau ou neoplasia identificada na colonoscopia de vigilância. Mais de 50% dos pacientes com Crohn e uma parcela significativa dos com RCU terminam necessitando de cirurgia ao longo da vida.