DII — Guia Visual Completo · MedCaju

Gastroenterologia — Guia Visual Completo

Doenças Inflamatórias
Intestinais

Crohn e Retocolite Ulcerativa — fisiopatologia, diagnóstico, tratamento escalonado, biológicos, vacinação e quiz interativo.

Por Igor Sabino para o MedCaju · Aula do Prof. Itapuan Damásio de Sousa + diretrizes · Material de estudo

Crohn Retocolite Tratamento Vacinas Quiz Armadilhas

Fisiopatologia e Fatores de Risco

Base

Interação entre genética, microbioma e ambiente → disregulação imune → inflamação intestinal crônica

Genética

Predisposição herdada

História familiar aumenta o risco. Quanto mais jovem o início, pior o prognóstico. Gene NOD2 e complexo HLA implicados na Crohn.

Microbioma

Disbiose como gatilho

Desequilíbrio da flora amplifica a resposta inflamatória. Disbiose → quadros mais exacerbados. Probióticos têm papel adjuvante.

Fatores ambientais

O que piora

Ultraprocessados → ↑ incidência
Álcool → exacerbações
Tabaco → piora Crohn; efeito paradoxal na RCU
AINE → pode desencadear crises

Doença de Crohn

Transmural · Skip

~50%

Ileocolite — localização mais comum

~70%

têm comprometimento ileal

<5%

TGI superior (boca a duodeno)

>50%

chegam à cirurgia ao longo da vida

Distribuição segmentar da Doença de Crohn — ileocolite é a forma mais frequente

🫁 Apresentação clínica e complicações

Sintomas, doença perianal, formas complicadas

Sintomas mais comuns

Diarreia >1 mês — sem sangue (principal diferença da RCU)
Dor em fossa ilíaca direita — comprometimento ileocecal
Massa palpável em FID — conglomerado inflamatório
Emagrecimento · anemia · fadiga
Síndrome de má absorção (B12, ferro, vitaminas lipossolúveis)

Formas complicadas

Obstrução intestinal por estenose
Fístulas: entero-entérica · enterovesical · enterocutânea · perianal
Abscessos intra-abdominais
Perfuração livre → abdome agudo

⚠️ Doença perianal — PENSAR EM CROHN

Abscessos e fístulas perianais de repetição são apresentação altamente característica da Crohn. Paciente que passa por múltiplas drenagens de abscesso perianal sem diagnóstico etiológico → investigar Crohn obrigatoriamente. A doença perianal pode preceder o diagnóstico intestinal por anos.

Manifestações extraintestinais

Artralgia / artrite periférica
Eritema nodoso · Pioderma gangrenoso
Uveíte / Episclerite
Colangite esclerosante primária (mais na RCU)

🔬 Diagnóstico — padrão-ouro e exames

Colonoscopia, biópsia, calprotectina, imagem

Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia

Atenção: "exame endoscópico" nas DII = colonoscopia (endoscopia digestiva baixa), NÃO EDA. Com a colonoscopia: visualiza mucosa, padrão de comprometimento, extensão e coleta biópsia.

Úlceras aftosas com mucosa normal intercalada
Padrão "skip" — lesões salteadas ao longo do cólon
Biópsia: granulomas não caseosos em 30–40% — altamente sugestivos de Crohn

Laboratorial e imagem complementar

Calprotectina fecal: marcador de inflamação mucosa ativa — distingue DII de SII (negativa na SII)
PCR / VHS: atividade inflamatória sistêmica
Albumina · B12 · ferro: síndrome de má absorção
TC / enterotomografia: quando colonoscopia indisponível — espessamento transmural intercalado

🔬

Crohn — localização, doença perianal e diagnóstico são temas de alta frequência em prova.

Questões de Crohn →

Retocolite Ulcerativa

Contínua · Mucosa · Sangue

Extensão da RCU — de proctite até pancolite. Contínua, ascendente, sempre com reto comprometido.

🩸 Clínica e escore de gravidade

Diarreia sanguinolenta, urgência, Mayo

Sintomas cardinais

Diarreia com sangue — sinal mais característico e diferenciador
Urgência evacuatória — tenesmo, incontinência
Dor em FIE — cólon esquerdo e sigmoide
Casos graves: >10 evacuações sanguinolentas/dia
Anemia ferropriva — perda sanguínea crônica

Escore de Mayo — Parâmetros de gravidade

Nº de evacuações/dia
Intensidade do sangramento retal
Hematócrito — reflete perda sanguínea acumulada
PCR / VHS
Extensão endoscópica do comprometimento

🚨 Megacólon tóxico

Emergência — critério e conduta

Definição — emergência cirúrgica

Dilatação do cólon >6 cm no RX/TC + comprometimento sistêmico (febre, taquicardia, leucocitose). Risco iminente de perfuração e peritonite fecal.

Conduta

NPT + dieta zero imediata
Corticoide EV em altas doses
Evitar opioides — pioram distensão
ATB se infecção secundária
Falha em 48–72h → colectomia de urgência

🩸

RCU — diarreia com sangue, Mayo e megacólon tóxico são alta frequência. Pratica no MedCaju.

Questões de RCU →

Crohn vs Retocolite — Diferencial Completo

Mais cobrado

Característica	🫙 Doença de Crohn	🩸 Retocolite Ulcerativa
Localização	Da boca ao ânus — qualquer segmento	Cólon e reto apenas — nunca intestino delgado
Padrão	Skip / Segmentar — áreas normais intercaladas Patognomônico	Contínuo e ascendente — sempre começa no reto Sempre reto
Profundidade	Transmural — toda a parede intestinal	Mucosa — superficial, não transmural
Diarreia	Sem sangue (ou escasso) Key	Com sangue — sinal cardinal Key
Dor abdominal	Fossa ilíaca direita — comprometimento ileocecal	Fossa ilíaca esquerda — cólon esquerdo e sigmoide
Anemia	Má absorção: deficiência de B12 / ferro (íleo)	Perda sanguínea: ferropriva
Fístulas / abscessos	Sim — transmural propicia fistulização Característica	Raros — processo superficial
Doença perianal	Abscesso e fístula perianal de repetição Pensar Crohn	Incomum
Tabaco	Piora a Crohn	Efeito paradoxal — pode ter ação protetora relativa
Endoscopia	Úlceras aftosas · skip · granulomas na biópsia	Mucosa eritematosa e friável contínua — sem skip
Complicação grave	Estenose · fístula · abscesso · perfuração	Megacólon tóxico (cólon >6 cm + sepse)
Cirurgia = cura?	Não — trata complicação, doença recorre em outros segmentos	Sim — colectomia total é curativa

Mnemônico Crohn: "De Cima" — Transmural, Skip, FID, Sem sangue, Fístula, Perianal. RCU: "Prato de Sangue Contínuo" — Mucosa, Contínuo, Reto sempre, Sangue, FIE.

Tratamento Escalonado

Pirâmide Terapêutica

5-ASA — Primeira linha na RCU leve-moderada

Mesalazina e sulfassalazina. Ação anti-inflamatória local na mucosa colônica. Principal indicação: RCU leve a moderada. Eficácia limitada na Crohn. Formulações tópicas (supositório, enema) para proctite e colite distal — tratamento local com menor efeito sistêmico.

RCU leve-moderadaProctite → tópicoManutenção

Corticosteroides — Indução de remissão (curto prazo)

Prednisona oral / hidrocortisona / metilprednisolona EV. Eficaz para tirar o paciente da crise rapidamente. Não são manutenção — uso prolongado causa osteoporose, diabetes, hipertensão, infecções oportunistas, supressão adrenal. Regra: "apaga o incêndio e sai".

Indução — curto prazoNUNCA manutenção

Imunomoduladores — Manutenção da remissão

Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato. Modulam a resposta imune a longo prazo. Início de ação lento (3–6 meses) — necessitam cobertura inicial com corticoide durante essa janela. Monitorar: hemograma (leucopenia), transaminases (hepatotoxicidade), amilase (pancreatite por azatioprina).

Manutenção de longo prazoInício lento — 3-6 meses

Imunobiológicos — Topo e tendência ao uso precoce

Anti-TNF: infliximabe (IV), adalimumabe (SC) — mais usados no Brasil. Anti-integrina: vedolizumabe — ação intestino-seletiva, menor imunossupressão sistêmica. Anti-IL12/23: ustekinumabe. Tendência a uso mais precoce em doença grave ou com fatores de mau prognóstico. Permitem cicatrização da mucosa e não apenas controle sintomático. Rastrear TB e hepatite B antes de iniciar.

Anti-TNF · Anti-integrina · Anti-ILCicatrização mucosaRastrear TB antes

🔪 Indicações cirúrgicas

Crohn — não curativa:

Fístula refratária ao tratamento clínico
Estenose com obstrução intestinal
Abscesso não drenável
Perfuração livre
Falha terapêutica completa após escalonamento

RCU — colectomia = cura:

Megacólon tóxico refratário ao clínico
Falha terapêutica com biológicos
Displasia de alto grau / neoplasia colorretal
>50% dos pacientes com Crohn chegam à cirurgia

🥗 Medidas gerais e suporte

NPT + dieta zero nas crises graves (24–48h) · Evitar opioides (risco de megacólon) · Controle eletrolítico rigoroso · Acompanhamento psicológico (depressão e ansiedade muito prevalentes) · Atividade física moderada na remissão · Dieta anti-inflamatória: evitar ultraprocessados e álcool · Colonoscopia de vigilância a cada 1–2 anos após 8 anos de doença (risco de neoplasia colorretal).

💊

Pirâmide terapêutica e indicações cirúrgicas das DII são temas de alta frequência em provas.

Questões de tratamento →

Vacinação no Paciente Imunossuprimido

Atenção especial

🚫 Contraindicadas — Vírus Vivos

Risco de desenvolver a doença

O vírus vivo replica livremente no imunossuprimido e pode causar a doença para a qual foi criada a vacina.

Tríplice viral — sarampo, rubéola, caxumba
Varicela / varicela-zóster atenuada
Febre amarela Alta prioridade de banca
BCG intravesical

Estratégia: vacinar com vírus vivos antes de iniciar imunossupressão. Aguardar ≥4 semanas após vacina viva para iniciar biológico.

✅ Seguras — Inativadas e Subunidades

Manter e atualizar sempre

Podem ser administradas durante imunossupressão. Resposta imune pode ser reduzida — ideal vacinar antes do tratamento.

Influenza — anual Sempre
Pneumococo — PCV13 + PPSV23
Hepatite B — confirmar soroconversão
Hepatite A · HPV · COVID-19
Tdap — tétano, difteria, coqueluche
Herpes zóster recombinante — Shingrix ≥50a + imunossup.

Rastreio antes do biológico: PPD/IGRA (TB latente) · HBsAg, anti-HBs, anti-HBc (hepatite B — tratar VHB latente antes) · Anti-HCV · Sorologia varicela e sarampo se sem comprovação vacinal. Tratar TB latente antes do anti-TNF.

Quiz — Testa seu conhecimento

Interativo

Questão 1 · Diagnóstico Diferencial

Homem, 26 anos, com episódios recorrentes de abscesso perianal nos últimos 2 anos, diarreia sem sangue há 5 meses e dor em fossa ilíaca direita. Qual é o diagnóstico mais provável?

Questão 2 · Tratamento

Paciente com RCU moderada em crise aguda melhora após corticoterapia. Para manutenção da remissão a longo prazo, qual é a medicação mais adequada?

Questão 3 · Vacinação

Paciente com Crohn iniciará infliximabe. Está planejando viagem à área de risco para febre amarela. Qual conduta é correta?

Questão 4 · Complicações

Paciente com RCU grave em uso de corticoide EV evolui com distensão abdominal progressiva, febre 39°C e leucocitose de 18.000. TC mostra diâmetro transverso do cólon de 7 cm. Qual é a conduta prioritária?

Armadilhas da Banca

Não Cair

Clássico

Endoscopia = Endoscopia digestiva alta

❌ "O padrão-ouro diagnóstico da Doença de Crohn é a endoscopia digestiva alta."

✅ Padrão-ouro = colonoscopia (endoscopia digestiva baixa). Quando a questão menciona "exame endoscópico" nas DII, é colonoscopia. EDA só se há suspeita de TGI superior (<5% dos casos de Crohn). Erro muito comum em provas.

Pegadinha frequente

Diarreia com sangue → Doença de Crohn

❌ "Paciente com diarreia sanguinolenta crônica, urgência evacuatória e dor em FIE tem Doença de Crohn."

✅ Diarreia COM sangue + urgência + FIE = RCU. Crohn tem diarreia sem sangue (ou com pouco). Dor em FID + sem sangue + fístula perianal → Crohn. A banca frequentemente inverte os achados para testar esse diferencial.

Tratamento

Corticoide como manutenção nas DII

❌ "Para manutenção da remissão em RCU grave, prescreve-se prednisona 10 mg/dia a longo prazo."

✅ Corticoide NÃO é manutenção. É para indução de remissão (curto prazo). Manutenção = 5-ASA (RCU leve), azatioprina/mercaptopurina, ou biológicos. Uso prolongado de corticoide causa osteoporose, DM, HAS, infecções oportunistas. "Apaga o incêndio e sai."

Cirurgia

Cirurgia cura a Doença de Crohn

❌ "A ressecção da área acometida é curativa na Doença de Crohn, assim como na RCU."

✅ Cirurgia na Crohn não cura. Trata a complicação específica, mas a doença pode surgir em outro segmento. Na RCU, colectomia total é curativa pois a doença se restringe ao cólon. Essa é uma das diferenças mais testadas.

Vacinas

Todas as vacinas são permitidas no imunossuprimido

❌ "Paciente com Crohn em uso de azatioprina pode receber febre amarela antes de viajar."

✅ Vírus vivos = contraindicados no imunossuprimido (febre amarela, tríplice viral, varicela). Vacinar antes de iniciar imunossupressão. Se urgência, discutir suspensão temporária com especialista. Vacinas inativadas são seguras e devem ser mantidas.

Anemia

Toda anemia em DII é por deficiência de B12

❌ "Paciente com RCU grave apresenta anemia normocítica — suspeitar de deficiência de B12."

✅ Na RCU, anemia é ferropriva por perda sanguínea. Na Crohn com comprometimento ileal, pode ser deficiência de B12 ou ferro por má absorção. O mecanismo da anemia é diferente nos dois diagnósticos e muda o tratamento.

Vigilância

Colonoscopia só quando há sintomas ativos

❌ "Paciente com RCU em remissão há 3 anos não necessita de colonoscopia de vigilância."

✅ DII com >8 anos exige colonoscopia de vigilância a cada 1–2 anos, independente de sintomas. Inflamação crônica de longa data aumenta o risco de neoplasia colorretal. Displasia pode ser assintomática.

🏆

DII é tema recorrente em provas de clínica médica. Questões no padrão ENAMED com comentários detalhados no MedCaju.

Resolver questões de DII →

  Autoria: Igor Sabino para o MedCaju · Aula oral do Prof. Itapuan Damásio de Sousa · ECCO Guidelines · AGA Clinical Guidelines · Consenso Brasileiro de DII

  ⚠️ Material estritamente de estudo. Não substitui fontes primárias, literatura médica oficial nem orientação profissional.

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