Infecção de Sítio Cirúrgico — Guia Visual · MedCaju
Clínica Cirúrgica — Guia Visual Completo

Infecção de
Sítio Cirúrgico

Definição · Classificação · Diagnóstico · Fatores de risco · Antibiótico-profilaxia · Prevenção · Tratamento · Quiz · Armadilhas

Por Igor Sabino para o MedCaju · Prof. Itapuan Damásio de Sousa · CDC · ERAS
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Definição e Classificação

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Critério CDC
ISC — infecção dentro ou próximo ao sítio cirúrgico
  • Até 30 dias após a cirurgia — para procedimentos sem implante
  • Até 90 dias — quando há prótese ou implante
  • Germes de baixa virulência (ex: micobactérias) podem ser detectados anos depois
  • Mais de 60% dos casos são diagnosticados após a alta hospitalar
  • Mediana de diagnóstico: 10 dias após a cirurgia
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Por profundidade
Três tipos de ISC
  • Incisional superficial: pele e subcutâneo · sinais visíveis na superfície · mais comum
  • Incisional profunda: planos musculares e aponeuróticos · pode não ter manifestação externa inicial
  • Órgão ou espaço: cavidades operadas (peritoneal, pleural, articular) · mais grave · diagnóstico por imagem frequente
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Febre no pós-operatório: nas primeiras 24h a causa mais comum é atelectasia pulmonar — não infecção. ISC raramente se manifesta antes do 5º dia. Não correlacionar febre precoce com ISC automaticamente.
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Diagnóstico

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Critérios diagnósticos
Como diagnosticar ISC
  • Sinais de flogose local: rubor, calor, dor, tumor (aumento de volume)
  • Secreção purulenta espontânea ou por drenagem deliberada
  • Cultura positiva de material do sítio — coletar fragmento de borda da ferida, não apenas o líquido purulento (risco de cultura falso-negativa)
  • Abertura deliberada pelo cirurgião para drenagem = critério diagnóstico
  • Exame de imagem — US para coleções superficiais, TC para casos complexos ou profundos
Por que não coletar só o líquido purulento? Contém principalmente bactérias mortas e células lisadas — chance alta de cultura negativa. O fragmento de tecido vivo da borda cresce muito melhor e orienta a antibioticoterapia.
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Timing da manifestação
Quando suspeitar de ISC
  • Primeiras 24h: febre por atelectasia — não ISC
  • 3º ao 5º dia: primeiros sinais locais de ISC incisional superficial
  • 5º ao 10º dia: pico de diagnóstico de ISC · paciente já em casa na maioria dos casos
  • Orientar o paciente na alta: reconhecer sinais, ter contato com a equipe
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Classificação da Ferida Operatória

Limpa
Risco ~1%
Sem contato com trato digestivo/urinário/respiratório · técnica estéril íntegra · cirurgia eletiva · campo seco. Antibiótico-profilaxia não indicada na maioria.
Limpa-contaminada
Risco ~3–5%
Abertura controlada do trato digestivo ou urinário sem contaminação significativa · ex: RTU de próstata, colecistectomia. Antibiótico-profilaxia indicada.
Contaminada
Risco ~5–15%
Contaminação por conteúdo intestinal não planejada · inflamação aguda sem pus · ruptura de técnica. Antibiótico-profilaxia ou terapêutica, conforme contexto.
Suja / Infectada
Risco até 40%
Pus presente · víscera perfurada · ferida traumática com necrose. Antibioticoterapia terapêutica — não é mais profilaxia.
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Classificação da ferida e indicação de antibiótico-profilaxia — clássico de prova.

Questões de ISC →
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Fatores de Risco

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Intrínsecos — do paciente
Fatores do próprio paciente
  • Obesidade: tecido adiposo pouco vascularizado → entrega reduzida de O₂, antibiótico e células de defesa. Correlação direta IMC × taxa de ISC
  • Hiperglicemia: prejudica resposta imune e cicatrização. Hemoglobina glicada avaliada no pré-op eletivo
  • Imunossupressão: HIV, neoplasia, transplantados, uso de imunossupressores
  • Tabagismo: reduz fluxo sanguíneo tecidual e resposta inflamatória. Suspender pelo menos 1 mês antes. Cirurgia pode ser suspensa na indução se paciente fumou recentemente
  • Desnutrição: sem substrato proteico para cicatrização e produção de mediadores de defesa
  • Colonização bacteriana: pele já colonizada por staphylococci e outros — profissionais de saúde têm carga ainda maior
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Extrínsecos — do procedimento e equipe
Fatores do ato cirúrgico
  • Antissepsia: clorexidina alcoólica é superior ao PVPI para preparo do campo cirúrgico
  • Termorregulação: hipotermia intraoperatória compromete função imune. Usar cobertores térmicos ativos
  • Remoção de pelos: tricotomizador é preferível à lâmina de barbear. Muitas cirurgias plásticas não fazem tricotomia
  • Preparo intestinal: preparo mecânico isolado aumenta risco. Antibiótico oral isolado protege. Combinação mecânico + antibiótico oral é o padrão atual
  • Paramentação: gorro, máscara, luvas estéreis, campos cirúrgicos — barreira fundamental
"A lavagem de mãos foi o primeiro cuidado simples que mudou tudo. Redução de infecção, complicações e mortalidade — com um gesto básico."
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Antibiótico-profilaxia

Espectro — guiado pelo tecido
Cobrir a flora do tecido operado: trato digestivo → gram-negativos e anaeróbios. Pele/TCS → gram-positivos. O perfil de resistência da instituição define a escolha — o protocolo de Teresina pode diferir do de São Paulo.
Timing — na indução anestésica
Administrar na indução, até 60 minutos antes da incisão. Garante concentração tecidual adequada no momento da exposição bacteriana. Em cirurgias prolongadas: repique quando ultrapassar a meia-vida do antibiótico.
Interrupção — até a 4ª dose
Geralmente até a 4ª dose pós-operatória. Não estender além disso. Profilaxia estendida por 5–7 dias = antibioticoterapia terapêutica não guiada → seleciona resistência. O antibiótico de profilaxia não fica disponível para uso terapêutico geral.
Profilaxia estendida — grande erro
A CCIH e os infectologistas repudiam a profilaxia por 5, 7 ou 10 dias. Isso não é prevenção — é tratamento empírico sem indicação. Aumenta resistência, custos e efeitos adversos sem reduzir ISC.
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Tratamento

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Prioridade absoluta
Controle de sítio — drenar, desbridar, remover

Nenhum antibiótico resolve ISC sem controle do sítio. Drenar o abscesso, retirar tecido necrótico, remover corpos estranhos infectados — incluindo próteses quando necessário. ISC de prótese quase sempre exige remoção do implante.

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Estratégia empírica → descalonamento
Antibioticoterapia guiada
  • Iniciar com amplo espectro empiricamente + coletar culturas
  • Descalonamento assim que agente e sensibilidade forem identificados
  • Guiar pela penetração tecidual: linezolida → pulmão; tigeciclina → cavidade abdominal; carbapenêmicos → biliopancreático
  • Tabelas de antibioticoterapia por tecido disponíveis no site do ILAS
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Quiz Interativo

Questão 1 · Diagnóstico
Ao coletar cultura de uma ISC, qual é o erro técnico mais comum que leva a cultura falso-negativa?
Questão 2 · Antibiótico-profilaxia
Paciente submeteu-se a colecistectomia laparoscópica eletiva (ferida limpa-contaminada). Recebeu cefazolina na indução. Qual é a conduta correta quanto à duração da antibiótico-profilaxia?
Questão 3 · Classificação da ferida
Durante uma colectomia com anastomose primária, ocorre ruptura acidental e derramamento de conteúdo intestinal na cavidade abdominal. Como essa ferida passa a ser classificada?
Questão 4 · Timing da febre pós-operatória
Paciente no 1º dia pós-operatório de herniorrafia. Apresenta febre de 38,2°C. A ferida operatória está sem sinais de inflamação. Qual é a causa mais provável?
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Armadilhas da Banca

Diagnóstico
Cultura do líquido purulento é suficiente para identificar o agente
❌ "Coleta-se a secreção purulenta da ferida para cultura e aguarda-se o resultado para iniciar antibiótico."
✅ Coletar fragmento de borda da ferida (biópsia), não apenas o líquido. O líquido purulento tem alta taxa de cultura negativa (bactérias mortas + células lisadas). O tecido vivo cresce. Sem cultura confiável, não há como guiar o descalonamento.
Profilaxia
Antibiótico-profilaxia por 7 dias "garante" proteção
❌ "Para cirurgia com risco de contaminação, manter antibiótico-profilaxia por 7 dias no pós-operatório."
✅ Profilaxia vai até a 4ª dose. Profilaxia estendida = antibioticoterapia terapêutica sem indicação. Seleciona resistência, aumenta custos e não reduz ISC. A CCIH repudia explicitamente essa prática. Interrupção no momento certo é parte do protocolo correto.
Febre pós-op
Febre no 1º dia = infecção de sítio cirúrgico
❌ "Paciente com febre 38°C no 1º dia pós-op. Iniciar antibiótico para ISC."
✅ Febre nas primeiras 24h = atelectasia pulmonar (causa mais comum), não ISC. ISC raramente aparece antes do 5º dia. Febre precoce exige investigação pulmonar, não tratamento de ISC.
Preparo intestinal
Preparo mecânico isolado protege contra ISC em cirurgia colorretal
❌ "Para cirurgia colorretal, fazer preparo mecânico completo é suficiente para reduzir ISC."
✅ Preparo mecânico isolado aumenta risco de ISC. Antibiótico oral isolado protege. A combinação dos dois é o padrão atual — sinérgica e superior a qualquer estratégia isolada.
Tratamento
Antibiótico adequado resolve ISC mesmo com coleção não drenada
❌ "ISC com coleção identificada ao US. Iniciar antibiótico de amplo espectro e reavaliar em 48h."
✅ Controle de sítio é obrigatório. Nenhum antibiótico resolve ISC com abscesso não drenado ou corpo estranho infectado no sítio. Drenar primeiro, antibiótico junto — nunca antibiótico sem controle de sítio.
Antissepsia
PVPI (Povidona-iodo) é o melhor antisséptico para campo cirúrgico
❌ "Usar PVPI para preparo do campo cirúrgico — padrão clássico."
✅ Clorexidina alcoólica é superior ao PVPI na redução da carga bacteriana superficial e na prevenção de ISC, conforme evidências atuais. É a escolha padrão para preparo do campo cirúrgico hoje.
🏆

Infecção de Sítio Cirúrgico — frequente em provas de clínica cirúrgica, residência e concursos médicos.

Resolver questões de ISC →
Autoria: Igor Sabino para o MedCaju · Aula oral do Prof. Itapuan Damásio de Sousa · CDC SSI Guidelines · Protocolo ERAS · ILAS
Aviso: Material estritamente de estudo. Nao substitui fontes primarias, literatura medica oficial nem orientacao profissional.