Hidratação e Nutrição Perioperatória — Guia Visual · MedCaju

Clínica Cirúrgica — Guia Visual Completo

Hidratação e Nutrição
no Perioperatório

Distúrbios de Na · K · Ca · Mg · Ácido-base · Choque · Jejum perioperatório · Quiz · Armadilhas

Por Igor Sabino para o MedCaju · Prof. Itapuan Damásio de Sousa

Distúrbios do Sódio

📏

Regra universal — hipo e hipernatremia

Velocidade de correção: máximo 8 mEq/L por dia

A barreira hematoencefálica isola parcialmente o cérebro de mudanças rápidas de osmolaridade. Correção veloz demais cria desequilíbrio entre sangue e tecido cerebral — com consequências graves em cada direção.

Correção rápida da hiponatremia: sangue fica mais concentrado → água sai do cérebro → mielólise pôntica central
Correção rápida da hipernatremia: sangue fica menos concentrado → água entra no cérebro → edema cerebral
Idosos com hiponatremia crônica: sódio de 110 pode ser assintomático — adaptação lenta. Correção ainda mais cautelosa

Máximo 8 mEq/L/dia. A fórmula orienta, o organismo decide. Corrigir e monitorar em série.

🌡️

Sódio >147 mEq/L — distúrbio da água livre

Hipernatremia — causas e manejo

Reposição inadequada das perdas insensíveis
Diabetes insípido central — perda exclusiva de água livre
Soluções hipertônicas em excesso
Febre e hipermetabolismo
Tratamento: reposição de água livre · queda máxima 8 mEq/dia

Hipocalemia

3,0–3,5

Leve

Achatamento e inversão da onda T — sinal mais precoce. ECG obrigatório em todo distúrbio de potássio

2,5–2,9

Moderada

Onda U proeminente após onda T · Prolongamento do QT · PR encurtando · Câimbras durante hemodiálise

<2,5

Grave

Arritmias graves · Via venosa obrigatória · KCl muito irritante para vasos — via central preferível em altas doses

💊

Causas e reposição

Hipocalemia — por que o potássio cai

Furosemida — queda rápida e intensa
Beta-agonistas inalatórios — redistribuem K⁺ para dentro da célula
Insulina — leva glicose e K⁺ para dentro pelas bombas de membrana
Perdas GI — vômitos, diarreia, fístulas
Reposição oral preferível (KCl) nos casos leves · Via venosa nos casos graves

Hipercalemia

5,5–6,5

Leve

Ondas T apiculadas ("em tenda") — sinal mais precoce e específico · PR alargando

6,5–7,5

Moderada

QRS alargando · onda P achatando · T muito apiculada · Risco aumentado de arritmia grave

>7,5 / PCR

Grave

Fibrilação ventricular · PCR · É o "H de hipercalemia" nas causas reversíveis de parada cardiorrespiratória

1. Estabilizar a membrana — gluconato de cálcio

Antagoniza os efeitos cardíacos da hipercalemia sem alterar o potássio sérico. Efeito rápido. Indicado na PCR ou ECG muito alterado. Não remove K⁺ — protege o coração enquanto as outras etapas agem.

2. Redistribuir K⁺ para dentro da célula

›Insulina + glicose — bombas de membrana levam glicose + K⁺ para dentro. Glicose evita hipoglicemia
›Bicarbonato de sódio — somente se houver acidose metabólica. Não usar em pH normal
›Beta-agonistas inalatórios — mesma lógica de redistribuição

3. Eliminar K⁺ do organismo

›Furosemida — perda renal de K⁺. Ineficaz em anúricos
›Resinas de troca (patiromer) — ligam K⁺ no trato digestivo
›Hemodiálise — casos graves refratários

⚠️

Água de coco: concentração de potássio muito alta. O professor relata caso de paciente com hipercalemia grave por se hidratar exclusivamente com água de coco. Suco de carambola também contraindicado em insuficiência renal.

⚡

Hipercalemia — gluconato de cálcio, insulina + glicose e bicarbonato são muito cobrados.

Questões no MedCaju →

Cálcio e Magnésio

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Sinais clínicos clássicos

Hipocalcemia — Trousseau e Chvostek

Transfusão maciça — citrato (anticoagulante) quela o cálcio das bolsas
Tireoidectomia total — remoção acidental de paratireoides
Pancreatite aguda · Insuficiência renal crônica

Sinal de Trousseau: espasmo carpopedal ao insuflar o manguito de PA. Pode aparecer na medição rotineira de pressão no pós-op de tireoidectomia.

Sinal de Chvostek: contração facial ao percutir o nervo facial à frente do tragus.

🤰

Urgência na maternidade

Hipermagnesemia — toxicidade do sulfato de Mg na eclâmpsia

Sulfato de magnésio é o tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia — dose alta, monitoramento obrigatório
Progressão da toxicidade: perda do reflexo patelar (avaliar com martelo) → fraqueza muscular → depressão respiratória grave
Antídoto: gluconato de cálcio

Equilíbrio Ácido-Base

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pH normal: 7,35 – 7,45

Sequência de interpretação da gasometria

1. pH: <7,35 = acidemia · >7,45 = alcalemia
2. PCO₂ elevado = componente respiratório · HCO₃⁻ baixo = componente metabólico
3. Distúrbio primário: qual alteração explica o pH?
4. Compensação adequada? Fórmulas por tipo de distúrbio. Se inadequada → distúrbio misto
5. Ânion gap: Na⁺ – (Cl⁻ + HCO₃⁻) → classifica a causa da acidose metabólica

Na prática, a maioria dos distúrbios é misto. Acidose metabólica + respiratória simultâneas é mais comum do que o padrão isolado da aula.

⚗️

Gap aumentado vs normal

Causas de acidose metabólica

Ânion gap aumentado: cetoacidose diabética · uremia · acidose lática (choque) · intoxicações (metanol, paraldéído)
Ânion gap normal (hiperclorêmica): diarreia grave · fístulas digestivas · acidose tubular renal · excesso de SF 0,9%

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Bicarbonato de sódio: pH <7,2 e HCO₃⁻ <20. Dar só metade do déficit calculado — o organismo pode responder além do esperado e gerar alcalose iatrogênica. Confirmar com nova gasometria antes de complementar.

Choque no Perioperatório

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Conceito fundamental

Choque = hipoperfusão, não hipotensão

A PA começa a cair na classe III — após 30–40% de perda de volemia (~1500 mL). Sinais precoces: ansiedade (classe I) e taquicardia (classe II). Idosos e usuários de betabloqueadores podem não apresentar taquicardia.

Correlacionar choque com hipotensão é um erro. Quando a PA cai, o paciente já perdeu muito. O alerta real é a taquicardia e a ansiedade desproporcional.

4 tipos no perioperatório

Hipovolêmico — mais comum · perdas sanguíneas e insensíveis
Cardiogênico — infarto tipo 2 (demanda aumentada pelo trauma cirúrgico)
Distributivo — anafilaxia a anestésicos/antibióticos · sepse pós-operatória
Obstrutivo — TEP em paciente acamado no perioperatório

Nutrição e Jejum Perioperatório

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Protocolos ERAS e ACERTO

Líquidos claros até 2h antes — benefício supera o risco

Liberados até 2h antes: água, chá coado, café preto coado, suco sem polpa
Leite — proibido: coagula no estômago, resíduo sólido por horas
Água de coco — proibida: alto potássio, risco de hipercalemia
Meta pós-op: retornar à dieta oral nas primeiras 24h

"Produzimos mais de 1 L de saliva por dia que engolimos sem pensar. Os 200 mL de água de 2h antes não fazem diferença no risco de aspiração — mas fazem na hidratação do paciente."

Quiz Interativo

Questão 1 · Velocidade de correção

Paciente com hiponatremia crônica (Na = 112 mEq/L), assintomático. Qual a velocidade máxima segura de correção para evitar mielólise pôntica central?

Questão 2 · Hipercalemia na PCR

Paciente em PCR por fibrilação ventricular. Hipercalemia grave suspeita. Qual é o primeiro medicamento para estabilizar a membrana cardíaca?

Questão 3 · Jejum perioperatório

Cirurgia eletiva às 10h da manhã. Qual a orientação correta sobre ingestão de líquidos?

Questão 4 · Hipocalcemia pós-operatória

1º dia pós-operatório de tireoidectomia total. Ao medir a PA com manguito inflado por 3 minutos, o paciente apresenta contração involuntária da mão. Qual é o sinal e o diagnóstico?

Armadilhas da Banca

Sódio

Hiponatremia grave sintomática — corrigir rapidamente

❌ "Na = 110 mEq/L, convulsão. Corrigir o mais rápido possível até normalizar."

✅ Mesmo sintomático, máximo 6–8 mEq/L/dia. Correção rápida = mielólise pôntica central — irreversível. Controla o sintoma agudo com aumento parcial, monitorando continuamente. Velocidade controlada mesmo na emergência.

Hipercalemia

Gluconato de cálcio baixa o potássio sérico

❌ "Hipercalemia grave. Gluconato de cálcio vai reduzir o K⁺."

✅ Gluconato de cálcio NÃO altera o potássio sérico. Apenas estabiliza a membrana cardíaca. Para redistribuir K⁺: insulina + glicose. Para eliminar: furosemida, resinas, diálise. Etapas diferentes, objetivos diferentes.

Bicarbonato

Dar bicarbonato em toda hipercalemia

❌ "K⁺ = 6,8. Dar bicarbonato para redistribuir o potássio."

✅ Bicarbonato só se houver acidose metabólica associada. Em pH normal causaria alcalose iatrogênica. Confirmar com gasometria antes de administrar.

Choque

Choque = hipotensão arterial

❌ "PA 115/70. Paciente não está em choque."

✅ Choque = hipoperfusão tecidual. PA começa a cair na classe III (30–40% de perda). Sinais precoces são ansiedade e taquicardia — que podem estar ausentes em idosos ou usuários de betabloqueadores. Não esperar a hipotensão.

Jejum

Água de coco e leite são líquidos claros

❌ "Cirurgia às 10h. Paciente pode tomar água de coco ou leite até as 8h."

✅ Leite não é líquido claro — coagula no estômago. Água de coco proibida — alto potássio, risco de hipercalemia. Liberados: água, chá coado, café coado, suco sem polpa. Líquido claro = sem resíduo E sem risco específico.

Tireoidectomia

Sinal de Trousseau só aparece tardiamente

❌ "Trousseau no 1º dia de pós-op de tireoidectomia? Improvável — aguardar evolução."

✅ Hipocalcemia aguda pode ocorrer já no 1º dia por remoção acidental das paratireoides. Sinal de Trousseau na medição rotineira de PA é diagnóstico suficiente — não subestimar.

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Distúrbios eletrolíticos, ácido-base e nutrição perioperatória — alta frequência em provas de clínica cirúrgica.

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