Valvopatia Aórtica — Revisão Completa

Cardiologia · Valvopatias · Prof. Francisco Junior

Válvula Aórtica
— Revisão Completa

Estenose + Insuficiência · Aula integrada com os Slides Oficiais · Diretrizes SBC 2020 · ESC/EACTS 2025 · ACC/AHA 2020

SBC 2020 ESC/EACTS 2025 ACC/AHA 2020 Quiz interativo Checklist de revisão

01 — Epidemiologia

01. Epidemiologia e Etiologia

"Valvopatia aórtica é doença de vovô. Valvopatia mitral é doença de paciente jovem. Bota isso na cabecinha de vocês."

👴

Valvopatia Aórtica

Idoso · Causa degenerativa

🧑

Valvopatia Mitral

Jovem · Causa reumática

📊 SLIDE — Dados Globais
Prevalência global: 116/100.000 hab. (era 46/100.000 em 1990). EA degenerativa acomete 3–5% da população acima de 75 anos. Brasil: pico bimodal — reumática/bicúspide em jovens; degenerativa em idosos.

Etiologia	Perfil	Detalhe
Degenerativa	Idosos >75a	Calcificação progressiva. Fatores ateroscleróticos (HAS, dislipidemia). Causa mais prevalente globalmente.
Bicúspide	Jovens (congênita)	2% da população geral. Associação com aortopatia em 70% dos casos. PROVA
Reumática	Jovens (febre reumática)	Fusão comissural. Frequentemente associada a acometimento mitral. Ainda relevante no Brasil.

⚠️ Regra Clínica — Paciente Jovem com EA

Jovem com sopro sistólico em foco aórtico = válvula aórtica bicúspide até prova em contrário. Alteração congênita: nasce com 2 folhetos em vez de 3.

02 — Estrutura

02. Anatomia da Válvula Aórtica

📐 Estrutura Normal

🔹 3 cúspides semilunares: Coronariana Direita, Coronariana Esquerda e Não Coronariana
🔹 Área valvar normal: 3,0 – 4,0 cm²
🔹 Fluxo unidirecional VE → Aorta na sístole | Impede refluxo na diástole
🔹 Raiz aórtica = ânulo + seios de Valsalva + junção sinotubular
🔹 Coronárias nascem dos seios de Valsalva → são irrigadas durante a diástole (quando a válvula se fecha e sangue refui pelos seios)

03 — Fisiopatologia

03. Estenose Aórtica — Fisiopatologia

"Estenose é dificuldade de abertura da válvula. O VE bate com força para tirar sangue, a válvula não abre totalmente, sangue passa estreitado — gera o sopro mais fácil de auscultar de todos."

Obstrução progressiva → ↑ gradiente transvalvar → ↑ pós-carga (tensão parietal sistólica)

Hipertrofia concêntrica → mecanismo compensatório pela Lei de Laplace para normalizar tensão parietal

Disfunção diastólica → ↓ complacência ventricular → ↑ pressões de enchimento

Isquemia miocárdica → hipertrofia ↑ demanda O₂ + ↓ perfusão coronariana → Angina

Fluxo cerebral reduzido → incapacidade de ↑ DC frente à vasodilatação → Síncope

Disfunção sistólica tardia → "afterload mismatch" → perde Frank-Starling → coração dilata → Dispneia (IC)

🩺 Ausculta e Exame Físico

Sopro sistólico ejetivo em foco aórtico, formato "diamante" (crescendo-decrescendo), pico telessistólico.

Parvus et tardus: pulso de baixa amplitude e ascensão lenta. PROVA

Fenômeno de Gallavardin: irradiação dos componentes agudos para o ápice, simulando IM — não confundir. PROVA

B2: Hipofonético ou desdobramento paradoxal.

04 — Clínica

04. Tríade Clínica da Estenose Aórtica

💔

Angina

Sobrevida ≈ 5 anos

1º sintoma · isquemia coronariana

⚡

Síncope

Sobrevida ≈ 3 anos

Cardiogênica = "liga/desliga"

🫁

Dispneia

Sobrevida ≈ 2 anos

Sintoma final · IC instalada

🔴 Ponto de Inflexão — Qualquer Sintoma = Intervir

Os slides confirmam: a tríade marca o início do declínio prognóstico. Qualquer sintoma em EA importante = indicação de intervenção Classe I em todas as diretrizes.

Cardiogênica: "liga/desliga" — cai sem aviso, recupera rápido, sem confusão pós-ictal, sem incontinência.

Neurológica: demora acordar, confusão ao acordar, pode ter incontinência, mordida de língua.

"Papai tava na moto, caiu seco. Nem deu tempo de estender a mão." → cardiogênica.

05 — Diagnóstico

05. Ecocardiograma — Estenose Aórtica

Parâmetros completos segundo a Diretriz SBC 2020:

Parâmetro	Leve	Moderada	Importante
AVA (cm²)	> 1,5	1,0 – 1,5	≤ 1,0
AVA indexada (cm²/m²)	> 0,85	0,6 – 0,85	≤ 0,6
Gradiente médio (mmHg)	< 25	25 – 39	≥ 40
Vmáx do jato (m/s)	< 3,0	3,0 – 3,9	≥ 4,0
Razão de velocidades	> 0,50	0,25 – 0,50	< 0,25

🔴 Marcadores de Mau Prognóstico (SBC 2020)

AVA < 0,7 cm² · Vmáx > 5,0 m/s · Gradiente médio > 60 mmHg → seguimento a cada 3–6 meses e discussão precoce com Heart Team.

📋 Conduta na UBS por Gravidade

Leve: Tranquiliza. Repetir eco em 3–5 anos.
Moderada: Encaminha ao cardiologista. Repetir em 1–2 anos.
Importante: Urgência. Repetir em 6–12 meses. Sintomático = intervenção imediata.

Situação: AVA ≤ 1,0 cm² (grave) + Gradiente médio < 40 mmHg (parece leve). Duas variantes:

1) FEVE reduzida (<50%): coração fraco não gera pressão suficiente. → Eco estresse com dobutamina. Se ↑ volume sistólico ≥ 20% (reserva contrátil): recalcula AVA e gradiente. AVA mantém ≤ 1,0 = real | AVA aumenta ≥ 0,3 = pseudoestenose.

2) EA Paradoxal (FEVE preservada): câmara interna pequena (hipertrofia extrema) → pouco volume → baixo gradiente. Critérios: AVAi ≤ 0,6 cm²/m², VEI < 35 mL/m², Escore cálcio > 1.300 AU (♀) ou > 2.000 AU (♂).

Resposta curta para prova: "EA grave + IC + gradiente baixo = Low Flow Low Gradient → eco de estresse com dobutamina."

06 — Tratamento

06. Indicações de Intervenção — EA

Cenário Clínico	SBC 2020	ACC/AHA 2020	ESC 2025
Sintomático (CF ≥ 2, síncope ou angina)	I A	I A	I B
Assintomático + FEVE < 50%	I B	I B	I C
Assintomático + Teste Ergométrico positivo	IIa B	IIa B	I C ★
EA Crítica (AVA <0,7; Vmáx >5,0; GM >60)	IIa C	IIa B	IIa C
Low Flow/Low Gradient com reserva contrátil	IIa B	IIa B	I C ★
EA Paradoxal sintomática	IIa C	IIa C	IIa C

📌 ESC 2025 mais agressiva ★ — Teste ergométrico positivo e Low Flow/Low Gradient com reserva contrátil subiram para Classe I na última versão europeia. Tendência global de intervir mais precocemente.

TAVI vs. SAVR — Quem recebe o quê?

Perfil	SBC 2020	ACC/AHA 2020	ESC/EACTS 2025
Inoperável / Alto risco	TAVI · I A	TAVI · I A	TAVI · I B
Risco intermediário	TAVI · I A	TAVI · IIa B	TAVI · I B
Baixo risco – Idoso	TAVI · I A	TAVI · I A	TAVI · I A
Baixo risco – Jovem (<70a SBC / <65a AHA / <75a ESC)	SAVR preferencial	SAVR · I A	SAVR · I B

💡 Por que TAVI não é universal ainda?

Custo (~R$ 200.000 no Brasil). Falta de dados de durabilidade em <70 anos. Via transfemoral é a preferida (menor morbimortalidade). A ESC 2025 já recomenda TAVI para praticamente todos os idosos.

Frequência de Reavaliação pelo Eco

Leve (Vmáx 2–2,9)

3–5 anos

Moderada (Vmáx 3–3,9)

1–2 anos

Importante Assint.

6–12 meses

Muito importante (Vmáx >5)

3–6 meses

07 — Próteses

07. Escolha da Prótese

🔩

Prótese Metálica

Durável — não precisa trocar.

⚠️ Anticoagulação vitalícia com warfarina, INR 2–3.

❌ NOACs (apixabana, dabigatrana, rivaroxabana) contraindicados — maior mortalidade nos estudos.

❌ Evitar em mulheres férteis (warfarina teratogênica) e trabalhadores com risco de trauma/sangramento.

🌿

Prótese Biológica

Durabilidade ~10–12 anos (precisa trocar).

✅ Sem anticoagulação permanente.

✅ Preferida em: idosos, mulheres férteis, risco de sangramento.

💡 Tendência crescente em jovens: possibilidade futura de Valve-in-Valve (TAVI) na retroca — evita nova cirurgia a peito aberto.

Tipo	ACC/AHA 2020	ESC/EACTS 2025
Mecânica preferencial	< 50 anos (IIa B)	< 60 anos (IIa B)
Decisão individualizada	50–65 anos	60–65 anos
Biológica preferencial	> 65 anos (IIa B)	> 65 anos (IIa C)

🔴 PROVA — Anticoagulação em Prótese Metálica

SOMENTE warfarina. INR alvo: 2–3.
NOACs são contraindicados — todos os estudos mostraram maior mortalidade em prótese metálica.

08 — Segunda Doença

08. Insuficiência Aórtica — Fisiopatologia

"Se a estenose era problema de pressão, aqui é acúmulo de volume. A válvula não consegue fechar — o sangue reflui para dentro do VE na diástole."

📊 SLIDE — "O maior desafio é identificar o momento exato da intervenção antes que ocorra disfunção sistólica irreversível, muitas vezes em pacientes totalmente assintomáticos." A fibrose miocárdica pode se instalar antes dos sintomas.

↑ Pré-carga → volume regurgitante + retorno venoso → ↑ Volume Diastólico Final (VDFVE)

Frank-Starling ativo → estiramento das fibras → ↑ força de contração → volume sistólico mantido

Hipertrofia excêntrica → adição de sarcômeros em série → dilatação ventricular → acomoda volume extra sem ↑ pressão diastólica (fase assintomática longa)

Descompensação → ↑ tensão parietal (Lei de Laplace) → fibrose miocárdica irreversível → queda da FEVE → IC

⚙️

Folhetos

Degenerativa · Reumática · Bicúspide · Endocardite

🩸

Raiz Aórtica

HAS · Aneurisma · Marfan · Sífilis · Takayasu

Característica	IA Aguda	IA Crônica
Tamanho do VE	Normal	Dilatado
Pressão de pulso	Normal/reduzida	Alargada (divergente)
Sinais periféricos	Ausentes	Exuberantes
Sopro	Curto (precoce)	Longo (holodiastólico)
Clínica	Edema agudo / Choque	Assintomático por anos

⛔ Contraindicação absoluta na IA Aguda: Balão Intra-Aórtico (aumenta o refluxo e piora a hemodinâmica!).

Manejo IA aguda: Cirurgia de emergência + Nitroprussiato (↓ pós-carga) + Dobutamina (inotrópico). Causas: endocardite, dissecção de aorta, trauma.

No eco: VE normal = aguda · VE dilatado = crônica.

09 — Exame Físico

09. Semiologia — Insuficiência Aórtica

Grande volume sistólico + rápido refluxo diastólico → pressão de pulso divergente (ex: 160×40 mmHg). Todos os sinais abaixo derivam dessa hemodinâmica alterada.

🎵 Sopros na IA

Principal: Sopro protodiastólico aspirativo, decrescente, melhor em foco aórtico acessório (borda esternal esquerda) com paciente sentado e inclinado à frente.

Sopro de Austin Flint PROVA: O jato regurgitante da aorta colide com o folheto anterior da mitral → vibração → sopro diastólico em foco mitral. Simula estenose mitral, mas o problema é na válvula aórtica.

💧

Pulso de Corrigan

Pulso "em martelo d'água": ascensão rápida e colapso abrupto. Melhor sentido na carótida.

🤕

Sinal de Musset

Paciente balança a cabeça ritmicamente, sincrônico com o batimento cardíaco. Visível de longe.

💅

Sinal de Quincke

Comprima levemente o leito ungueal: alternância de vermelho/branco pulsando. Pulso capilar visível.

🔫

Sinal de Traube

Ausculta femoral: som de "tiro de pistola". Fluxo pulsante de alta pressão gerando estalido.

👄

Sinal de Müller

Pulsação sistólica visível da úvula. Peça o paciente abrir a boca e observe a úvula tremendo.

🩺

Sinal de Duroziez

Compressão da femoral com estetoscópio: sopro sistólico + diastólico bidirecional pelo fluxo amplo.

🔴 Pressão de Pulso Divergente PROVA

PA tipo 160×40 ou 130×50 → pensar em IA. Diastólica cai (sangue reflui) enquanto sistólica sobe (grande volume ejetado). Única valvopatia com esse padrão tão marcado.

10 — Diagnóstico IA

10. Ecocardiograma — Insuficiência Aórtica

Parâmetro	Leve	Moderada	Importante
Vena Contracta (mm)	< 3	3 – 6	> 6
PHT (Pressure Half-Time) (ms)	> 500	200 – 500	< 200
Fluxo na aorta descendente	Ausente/breve	Intermediário	Holodiastólico
Volume Regurgitante (mL/bat)	< 30	30 – 59	≥ 60
Fração Regurgitante (%)	< 30	30 – 49	≥ 50
EROA (cm²) PROVA	< 0,10	0,10 – 0,29	≥ 0,30

📌 SLIDE — Fluxo reverso holodiastólico na aorta descendente é sinal altamente específico de IA importante.

11 — Tratamento IA

11. Indicações de Intervenção — IA

Cenário Clínico	SBC 2020	ACC/AHA 2020	ESC 2025
Sintomático + IA Importante	I B	I B	I B
Assintomático + FEVE < 50%	I B	I B	I B
Concomitante c/ outra cirurgia (CRM, aorta, outra valva)	I C	I B	I C
Assintomático + DSVE > 50mm (ou > 25mm/m²)	IIa C	I B ★	I B ★
Assintomático + DSVE > 20–22mm/m² ou declínio progressivo da FEVE	—	IIa B	IIa B

📌 SLIDE — Tendência Atual ★ — ACC/AHA e ESC tornaram-se mais agressivas: DSVE > 50mm passou a Classe I (vs. IIa na SBC). Objetivo: prevenir fibrose miocárdica irreversível antes dos sintomas.

📐 Gatilhos Ecocardiográficos

FEVE — Classe I

< 50%

Principal preditor sobrevida pós-op

DSVE — Classe I

> 50 mm

Ou > 25mm/m² (indexado)

DDVE — Alerta

> 70 mm

Dilatação extrema

GLS — IIa

< –14%

Disfunção subclínica por Speckle Tracking

Reavaliação pelo Eco — IA Crônica

Leve

3–5 anos

Moderada

1–2 anos

Importante estável

6–12 meses

DDVE > 60mm

3–6 meses

💊 Controle Pressórico na IA

HAS acelera dilatação ventricular. Alvo: PAS < 130 mmHg. Preferência: vasodilatadores — IECA, BRA ou BCC.

12 — Decisão Multidisciplinar

12. Heart Team

📌 SLIDE — Obrigatório — Avaliação por Heart Team institucional é pré-requisito mandatório em todas as três diretrizes para definição de TAVI vs. cirurgia.

🫀

Cardiologista Clínico

Gerencia a longo prazo. Identifica o momento da intervenção.

🔪

Cirurgião Cardíaco

Avalia risco cirúrgico (STS Score / EuroSCORE II) e viabilidade técnica.

🩻

Hemodinamicista

Avalia acessos vasculares e viabilidade para TAVI transfemoral.

📡

Ecocardiografista

Quantifica a gravidade hemodinâmica com precisão.

🖥️

Radiologista

Analisa Angio-TC (TAVI protocol) para dimensionamento e acessos.

👵

Geriatra

Avalia fragilidade (Frailty), cognição e independência funcional.

🎯 Pilares da Decisão

Risco cirúrgico (STS / EuroSCORE II) · Anatomia (aorta em porcelana, acessos, coronárias) · Fragilidade (Katz, Lawton, Fried, nutrição) · Preferência do paciente e expectativa de vida.

13 — Teste

13. Quiz — Estilo Prova de Residência

1. Paciente de 68 anos, dispneia aos esforços. ECO: AVA 0,8 cm², gradiente médio 48 mmHg. Classificação e conduta?

2. Jovem de 23 anos, sopro sistólico ejetivo em foco aórtico. Sem histórico reumático. Diagnóstico mais provável?

3. EA importante. AVA 0,6 cm², gradiente médio 32 mmHg, FEVE 38%. O que fazer?

4. Mulher de 28 anos troca válvula aórtica. Deseja ter filhos. Qual prótese e por quê?

5. Paciente com IA importante assintomática, FEVE 52%, DSVE 54mm. Conduta pela ACC/AHA 2020 e ESC 2025?

6. Sinal de Musset na IA significa:

14 — Síntese Final

14. Checklist — O Mínimo Para a Prova

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EA = doença de idoso. Causa principal: degenerativa. Jovem → bicúspide.
EA: sopro SISTÓLICO ejetivo, foco aórtico, formato "diamante". Parvus et tardus no pulso.
Fenômeno de Gallavardin: sopro EA irradiado para ápice — não confundir com IM.
Tríade EA: Angina (5a) → Síncope (3a) → Dispneia (2a). Qualquer sintoma = intervir (Classe I).
Eco EA importante: AVA ≤ 1,0 cm² E gradiente médio ≥ 40 mmHg.
Mau prognóstico: AVA < 0,7 · Vmáx > 5,0 · GM > 60 mmHg → seguimento 3–6 meses.
Low Flow Low Gradient: EA grave + IC → gradiente baixo → eco de estresse com dobutamina.
Intervir na EA: sintoma (Cl.I) ou assintomático com FEVE < 50%.
TAVI: idosos, alto risco. SAVR: jovens com baixo risco (<70a SBC / <65a AHA / <75a ESC).
Prótese metálica → SOMENTE warfarina, INR 2–3. NOACs contraindicados.
Biológica: sem anticoagulação permanente. Trocar ~10–12 anos. Permite Valve-in-Valve.
IA = problema de VOLUME. Hipertrofia excêntrica. Fase assintomática muito longa.
IA: sopro DIASTÓLICO aspirativo. Pressão de pulso divergente (ex: 160×40).
Sinais IA: Corrigan · Musset · Quincke · Traube · Müller · Duroziez.
Austin Flint = refluxo aórtico batendo na mitral → pseudoestenose mitral (problema = aórtica).
Eco IA importante: EROA ≥ 0,30 cm² | Vol. reg. ≥ 60 mL | Fração reg. ≥ 50%.
Intervir na IA: sintoma, FEVE < 50% ou DSVE > 50mm (Cl.I ACC/AHA e ESC 2025).
IA Aguda: VE normal, emergência, BIA contraindicado!
Heart Team: obrigatório em todas as diretrizes antes de decidir TAVI vs. cirurgia.

🎓 Síntese Final dos Slides

EA: Sintomas = intervenção imediata. Não aguardar piora.
IA: Não aguarde sintomas — FEVE <50% e DSVE >50mm são gatilhos para cirurgia (Cl. I na AHA/ESC).
TAVI vs. SAVR: decide por idade, risco cirúrgico e anatomia. Heart Team é obrigatório.
Tendência global: intervir mais cedo, antes da fibrose miocárdica irreversível.

📚 Fontes — SBC 2020 (Arq Bras Cardiol 115:720-775) · ACC/AHA 2020 (JACC 77:e25-e197) · ESC/EACTS 2025 (Eur Heart J, atualização 2025)