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Tipos de Fibras Sensitivas
O ponto de partida do raciocínio em sensibilidade: entender o que cada fibra carrega permite correlacionar a queixa do paciente com a estrutura lesada e com o exame que deve ser feito.
Fibras Finas
A-delta e C
O que carregam
Dor e temperatura (exteroceptiva)
Sintoma positivo
Queimação espontânea nos pés (fibra C)
Sintoma negativo
Hipoestesia dolorosa e térmica
Como examinar
Instrumento com ponta (dor) e tubos de ensaio (temperatura)
Via na medula
Trato espinotalâmico lateral (cruza)
Fibras Grossas
A-alfa e A-beta
O que carregam
Propriocepção (Aa), tato fino e vibração (Ab)
Sintoma positivo
Formigamento e parestesias (fibra Ab)
Sintoma negativo
Desequilíbrio que piora ao fechar os olhos, "não sei onde meu pé está"
Como examinar
Romberg, diapasão, batiestesia, cinestesia
Via na medula
Fascículos grácil e cuneiforme (não cruza na medula)
| Fibra Fina (A-delta e C) | Fibra Grossa (A-alfa e A-beta) | |
|---|---|---|
| Mielinização | Pouco ou nada mielinizada | Muito mielinizada |
| Modalidade | Dor, temperatura | Propriocepção, vibração, tato fino |
| Queixa típica | Queimação, intolerância ao calor, dor espontânea | Desequilíbrio no escuro, formigamento, "pé dormente" |
| Exame físico | Teste de dor (ponta) e temperatura (tubos) | Romberg, diapasão, batiestesia |
| Via na medula | Espinotalâmico lateral (cruza na medula) | Fascículos grácil/cuneiforme (cruza no bulbo) |
| Reflexos | Normais nas lesões puramente de fibra fina | Abolidos (arco reflexo depende de fibra grossa) |
A dissociação sensitiva ocorre porque as fibras finas e grossas seguem caminhos diferentes na medula. Isso permite lesões que afetam uma modalidade e preservam outra, o que é fundamental para o raciocínio topográfico.
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Via Sensitiva: do Nervo ao Córtex
Cada fibra percorre um caminho diferente até o córtex. Entender onde cada via cruza para o lado oposto é o que permite localizar a lesão a partir da distribuição dos sintomas.
Fibra Fina (dor e temperatura)
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Receptor periférico
Captação do estímulo doloroso ou térmico na pele
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Corno posterior da medula
Sinapse do 1º neurônio. A fibra cruza logo aqui para o lado oposto.
Cruza na medula
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Trato espinotalâmico lateral
Sobe contralateral pelo tronco cerebral inteiro
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Tálamo (VPL)
A dor já é parcialmente interpretada aqui
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Córtex somatossensorial
Giro pós-central, áreas 3, 1 e 2 de Brodmann
Fibra Grossa (propriocepção e tato fino)
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Receptor periférico
Captação de posição, vibração e tato discriminativo
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Fascículos grácil e cuneiforme
Sobe pelo mesmo lado sem fazer sinapse na medula
Não cruza na medula
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Núcleos grácil e cuneiforme (bulbo)
Sinapse do 2º neurônio. Aqui a fibra cruza, formando o lemnisco medial.
Cruza na transição bulbomedular
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Tálamo (VPL)
Origem do 3º neurônio sensitivo
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Córtex somatossensorial
Destino final de todas as modalidades sensitivas
O cruzamento em momentos diferentes é o que explica as síndromes de dissociação. Na medula, fibra fina já cruzou e fibra grossa ainda não. No bulbo, ambas já cruzaram. Acima do bulbo, tudo é contralateral.
Homúnculo Sensitivo: representação cortical por região corporal
O córtex dedica mais espaço às regiões com maior densidade de receptores. Regiões com barra maior têm representação cortical proporcionalmente maior.
Genitais
Pé
Perna / Joelho
Quadril / Tronco
Ombro / Braço
Antebraço / Mão
Dedos
Polegar
Face / Lábios
Língua / Faringe
Membro inferior: face medial do córtex. Membro superior e face: convexidade.
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Exame Físico da Sensibilidade
Cada modalidade sensitiva tem seu instrumento e sua técnica. O ponto central é sempre comparar a área testada com uma área de referência normal (proximal no mesmo membro ou na extremidade oposta).
Sensibilidade Térmica
- Tubos de ensaio com água morna e gelada
- Alternativa: diapasão resfriado (metal frio)
- Comparar sempre com área de referência
- Em pacientes com extremidades frias: preferir teste de dor
Sensibilidade Dolorosa
- Instrumento com ponta (sem lacerar a pele)
- Em pacientes com hiperalgesia ou alodinia: preferir teste térmico
- Hiperalgesia: área testada dói mais que referência
- Alodinia: dor ao estímulo tátil
Sensibilidade Tátil
- Algodão do cotonete (sem pressão sobre o tecido)
- Estesiômetro (filamentos de Semmes-Weinstein) para refinar
- Fios mais finos: lesão de fibra fina
- Fios mais grossos: lesão de fibra grossa
Propriocepção
- Batiestesia: "dedo para cima ou para baixo?" (olhos fechados)
- Cinestesia: "o dedo está mexendo ou parado?"
- Palestesia: diapasão em proeminências ósseas
- Romberg: desequilíbrio ao fechar os olhos, sem lado preferencial
- Pesquisar pseudoatetose na elevação dos braços
Hanseníase: sempre pesquisar. Em qualquer neuropatia com padrão de nervo periférico, palpar os nervos. Espessamento nervoso associado a manchas de pele é o padrão clássico. Nervos mais afetados: mediano, ulnar e fibular.
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Raciocínio Topográfico
A distribuição dos sintomas sensitivos é o que localiza a lesão. A pergunta central é: onde o sinal de lesão aparece no corpo? Isso aponta para a estrutura acometida.
Fluxo de raciocínio: da queixa à topografia
Queixa
Identificar se é sintoma positivo (queimação, formigamento, choque) ou negativo (perda, redução da sensação)
Qual fibra
Queimação, intolerância ao calor = fibra fina. Desequilíbrio no escuro, formigamento = fibra grossa. Se ambas = lesão mais ampla.
Distribuição
Território de nervo (assimétrico, focal) = periférico. Dermátomo = raiz. Nível sensitivo (tudo abaixo) = medula. Hemicorpo = encéfalo.
Dissociação
Fibra fina afetada de um lado e fibra grossa do outro = hemissecção medular. Extremidades contralaterais com face ipsilateral = tronco cerebral.
Como examinar
Confirmar a hipótese com o exame dirigido à fibra suspeita. Se fibra fina: dor e temperatura. Se fibra grossa: propriocepção, vibração, Romberg.
Periférico
Nervo / Raiz
- Nervo: distribuição em neurótomo (território do nervo)
- Raiz: distribuição em dermátomo
- Raiz: geralmente associada a dor radicular
- Nervo mediano no túnel do carpo: poupa região tenar
Palpação do nervo: espessamento sugere hanseníase
Medular
Medula Espinhal
- Completa: nível sensitivo abaixo do qual tudo está alterado
- Incompleta (Brown-Séquard): dissociação ipsi/contralateral
- Costumam ter sintomas esfincterianos associados
Chave: nível sensitivo + sintomas esfincterianos
Tronco Cerebral
Tronco Cerebral
- Todas as modalidades das extremidades já cruzaram
- Fibras trigeminais ainda podem não ter cruzado na porção inferior
- Wallenberg: extremidades contralaterais + face ipsilateral
Chave: síndrome cruzada face/extremidades
Telencéfalo
Tálamo e Córtex
- Hemicorpo contralateral completo (face + extremidades)
- Lesão abaixo do tálamo: todas as modalidades comprometidas
- Lesão acima do tálamo: preserva dor (interpretada no tálamo)
- Dor talâmica: quadro de dor crônica após lesão talâmica
Chave: hemicorpo contralateral, face incluída
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Síndromes Sensitivas
Os nomes aparecem como contexto. O que importa é reconhecer o padrão de fibras afetadas e correlacionar com a topografia.
Fibra Fina
Polineuropatia de Fibras Finas
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O que esperar
- Queimação nos pés (sintoma positivo)
- Padrão distal e simétrico (bota ou luva)
- Tontura ortostática (disfunção autonômica)
- Sintomas esfincterianos (retenção)
No exame físico
- Térmica e dolorosa: alteradas
- Propriocepção e reflexos: normais
- Pressão ortostática: alterada
Causas comuns: diabetes, deficiência de B12, hipotireoidismo
Fibra Grossa
Polineuropatia de Fibras Grossas
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O que esperar
- Ataxia sensitiva (desequilíbrio que piora no escuro)
- Romberg positivo
- Pseudoatetose ao elevar os braços
- Arreflexia (reflexo depende de fibra grossa)
No exame físico
- Propriocepção e vibração: alteradas
- Térmica e dolorosa: normais
- Reflexos profundos: abolidos
Causa mais comum: ganglionopatia (lesão no gânglio da raiz dorsal)
Medular
Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção medular)
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Lado da lesão (ipsilateral)
- Perda da propriocepção
- Perda de força (via motora também ipsilateral)
Lado oposto (contralateral)
- Perda da sensibilidade dolorosa e térmica
Por que? Fibra fina cruza na medula. Fibra grossa ainda não cruzou. Lesão de um lado afeta vias diferentes em lados diferentes.
Tronco
Síndrome de Wallenberg (tronco cerebral inferior)
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Extremidades
- Todas as modalidades comprometidas contralateralmente
- No tronco, tudo já cruzou para as extremidades
Face
- Comprometida ipsilateralmente
- Fibras trigeminais ainda não cruzaram nessa altura
Chave: síndrome cruzada. Face de um lado, extremidades do outro.
Encéfalo
Lesões do Telencéfalo e Tálamo
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Lesão abaixo do tálamo
- Todas as modalidades comprometidas
- Hemicorpo contralateral (face + extremidades)
Lesão acima do tálamo
- Dor é preservada (já foi interpretada no tálamo)
- Demais modalidades comprometidas no hemicorpo contralateral
Dor talâmica: quadro de dor crônica que pode surgir após lesão talâmica
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Raciocínio na Prática: Queixa a Topografia
Cada exemplo parte de uma queixa real e percorre o mesmo framework: fibra afetada, via comprometida, distribuição dos sintomas, exame físico necessário e topografia final.