Ansiolíticos & Hipnóticos
Do mecanismo GABA-A à prescrição racional. Benzodiazepínicos, barbitúricos, drogas Z, buspirona, pregabalina e muito mais.
Resumo organizado por Igor Sabino para o MedCaju. Feito com base em aula oral da Professora Dra. Mayara Ladeira Coelho e complementado com insights, livros e diretrizes atuais a respeito do tema.
Psicofármacos — Visão Geral
Psicofármacos ≠ tarja preta por definição. Psicofármacos são medicamentos que agem no SNC. Alguns têm tarja preta (dependência), outros não. Não generalize.
Tratamento da ansiedade e insônia. Foco desta aula. Ex: benzodiazepínicos, buspirona, zolpidem.
Tratamento da depressão e também da ansiedade. Ex: ISRS, IRSN, tricíclicos, IMAO.
Tratamento da esquizofrenia e outras psicoses. Ex: haloperidol, clozapina, risperidona.
Ansiedade — O Que É e Quando Tratar
Ansiedade é uma emoção normal de autodefesa evolutiva. Torna-se patológica quando o estressor desaparece e os sintomas persistem, gerando prejuízo funcional no trabalho, estudo ou relacionamentos.
- Taquicardia e arritmias
- Hipertensão arterial
- Rubor facial (vermelhidão)
- Hiperventilação / alteração respiratória
- Sudorese intensa
- Insônia (dificuldade em iniciar ou manter o sono)
- Pensamentos negativos recorrentes
- Agitação e dificuldade de concentração
- Condutas compulsivas (tricotilomania, etc.)
- Diarreia em crise de ansiedade
- Náuseas, vômitos
- Cólicas e dor abdominal
- Hipotireoidismo induzido pelo estresse crônico
- Alterações do ciclo menstrual
- Anorexia ou hiperfagia (compulsão alimentar)
Vários antidepressivos são usados no tratamento da ansiedade, mas farmacologicamente são classificados como antidepressivos. O ISRS é a primeira linha para TAG, pânico e TOC. Na aula de depressão você vai ver esses fármacos com mais detalhe.
Apesar de deprimir o SNC e gerar sensação de bem-estar, o álcool não tem dose controlada, potencializa o efeito dos BDZ e pacientes ansiosos têm maior risco de adição. Nunca indique como terapêutica.
Insônia — Diagnóstico e Tratamento
Insônia não é só não dormir — é sobre a qualidade do sono. O paciente que usa hipnótico muitas vezes diz: "Eu dormi, mas não descansei." O sono induzido por fármaco não é idêntico ao sono fisiológico. Por isso avaliamos com cuidado antes de prescrever.
Duração < 3 semanas. Geralmente associada a estressor identificável. Abordagem: higiene do sono + manejo do gatilho.
Duração ≥ 3 semanas. Investigar causas secundárias. Impacta funções cognitivas e desempenho no trabalho/estudo. Requer avaliação minuciosa.
Não vinculada a nenhuma outra condição. A insônia é o problema. Tratamento: higiene do sono → drogas Z (até 4 semanas).
- Transtornos psiquiátricos (depressão, TAB, ansiedade, psicose)
- Uso de substâncias psicoativas (álcool, maconha, estimulantes)
- Condições clínicas (dor crônica, apneia, hipotireoidismo)
- Medicamentos que perturbam o sono
Dificuldade em iniciar o sono. Latência aumentada. Comum na ansiedade.
Desperta no meio da noite e não consegue retomar o sono.
Acorda muito cedo, não dorme mais. Clássico da depressão.
"Higiene do sono não é limpar o quarto para dormir!" É um conjunto de comportamentos e hábitos que favorecem o sono natural.
✅ Fazer
- Reduzir uso de telas no período noturno
- Atividades relaxantes antes de dormir
- Manter horários regulares de sono
- Ambiente escuro, silencioso e fresco
- Respeitar o ritmo circadiano
❌ Evitar
- Cafeína após 14h
- Álcool como indutor de sono
- Exercícios intensos à noite
- Trabalho ou estudo na cama
- Sonecas longas durante o dia
Os BDZ diminuem a latência do sono e aumentam o estágio 2 do sono não-REM, mas reduzem o sono REM e sono de ondas lentas (fase IV) — onde ocorre a liberação de GH e a reparação tecidual. É por isso que o paciente "dorme mas não descansa" com uso crônico.
- Hormônio endógeno — liberado pela epífise no escuro
- Licenciada para tratamento de insônia de curto prazo em adultos > 55 anos
- Mais segura na gestação comparada a outros hipnóticos
- Disponível em comprimidos de liberação imediata e prolongada
Melatonina NÃO é indicada rotineiramente para crianças. Mesmo sendo "natural", não tem indicação para a infância — exceto casos raros (terror noturno, sonambulismo). Muito cuidado com pais que pedem para crianças pequenas.
Valeriana, chá, óleos essenciais — são terapias complementares válidas. O paciente tem autonomia. Tente antes da farmacologia formal se o caso permitir.
Barbitúricos — Importância Histórica
Barbitúricos NÃO são mais usados para tratar ansiedade ou insônia. Importância histórica: foram os primeiros ansiolíticos. Hoje: anticonvulsivantes e anestesia apenas.
Agem diretamente no canal de Cl⁻ do receptor GABA-A (diferente dos BDZ que são moduladores alostéricos). Aumentam a duração da abertura do canal.
BDZ: aumenta a frequência de abertura do canal (modulador alostérico) | Barbitúrico: aumenta a duração de abertura do canal (age diretamente)
- Janela terapêutica estreita — dose terapêutica próxima da dose letal
- Indução enzimática — ativam CYP450, degradando outros fármacos
- Alto potencial de dependência e overdose fatal
- Depressão respiratória significativa
Fenobarbital ainda é usado em epilepsia refratária e status epilepticus.
Tiopental como adjuvante de indução anestésica (uso hospitalar controlado).
Pentobarbital para eutanásia em animais de laboratório (protocolo de ética).
Benzodiazepínicos (BDZ) ⭐
BDZ são a primeira linha para tratamento de ansiedade aguda e insônia de curto prazo. Descobertos acidentalmente em 1955 (Leo Sternbach — clorodiazepóxido). Em 1977 já eram os medicamentos mais prescritos no mundo.
| Duração | Meia-vida | Exemplos | Uso Principal | Atenção |
|---|---|---|---|---|
| Ultra-curta | < 6h | Midazolam (Dormonid), Triazolam | Sedação procedimentos, indução anestésica | Alta amnésia; triazolam retirado de mercados |
| Curta | 6–12h | Oxazepam, Lorazepam (Lorax) | Hipnótico, ansiedade episódica | Menos efeito residual; preferidos em idosos |
| Intermediária | 12–24h | Alprazolam (Frontal/Xanax), Bromazepam | Ansiedade, pânico | Risco de tolerância a longo prazo; amnésia em idosos |
| Longa | > 24h | Diazepam (Valium), Clonazepam (Rivotril), Flurazepam | Ansiedade crônica, convulsão, abstinência alcoólica | Acumulo em idosos; sonolência residual |
- Ansiedade aguda e TAG (curto prazo — até 4 semanas)
- Insônia de curto prazo (até 2–4 semanas)
- Convulsões / epilepsia (clonazepam — Rivotril)
- Status epilepticus IV (diazepam, midazolam)
- Sedação pré-procedimento (endoscopia, broncoscopia, odontologia)
- Sedação em UTI (com monitorização obrigatória)
- Abstinência alcoólica com agitação e risco de delirium (diazepam)
- Espasmo muscular agudo
- Transtorno do pânico — fase inicial (adjuvante até ISRS fazer efeito)
- Pré-anestesia (midazolam IM/IV — amnesia anterógrada)
Único BDZ com indicação simultânea para ansiedade + convulsão + insônia. Muito prescrito no Brasil (RENAME).
Absolutas / Evitar
- Gravidez (fissura labiopalatal, síndrome abstinência neonatal)
- Lactação
- Apneia obstrutiva do sono (depressão respiratória)
- Combinação com álcool ou opioides (risco de parada respiratória)
- Histórico de adição a substâncias → usar pregabalina
- Crianças (exceto raros casos: terror noturno)
Usar com Muita Cautela
- Idosos (acúmulo, amnésia, quedas — Critérios de Beers)
- Polifarmácia em idosos (interação e acúmulo)
- Uso prolongado (> 4 semanas → tolerância e dependência)
- Partir comprimidos — perda percentual significativa de princípio ativo
- Retirada abrupta → risco de convulsão
- Insuficiência hepática (metabolismo reduzido)
BDZ são a 4ª principal causa de intoxicação em centros de controle. Muitas tentativas de suicídio em Teresina envolvem ingestão de benzodiazepínicos. Sempre avaliar risco antes de prescrever e orientar familiares.
Mecanismo de Ação — Receptor GABA-A
Neurotransmissor inibitório endógeno
Canal ionotrópico (pentamérico)
Influxo de íons negativos
Neurônio fica "em repouso"
Menos disparo = calma
O BDZ não abre o canal sozinho. Ele se liga a um sítio específico (sítio benzodiazepínico, entre subunidades α e γ) e age como modulador alostérico positivo: quando o GABA chega, o BDZ faz o canal abrir mais vezes (↑ frequência de abertura). O GABA fica mais potente. É como "turboalimentar" o freio natural do neurônio.
Liga-se ao sítio BDZ → ↑ frequência de abertura do canal → efeito inibitório amplificado
Liga-se ao sítio barbitúrico → ↑ duração de abertura do canal → depressão mais intensa e perigosa
O corpo detecta excesso de estimulação GABAérgica (pelo BDZ) e se adapta de duas formas:
O organismo reduz o número de receptores GABA-A disponíveis. Menos receptores = menos efeito para a mesma dose.
Os receptores existentes ficam menos sensíveis ao fármaco. O paciente precisa de dose maior para o mesmo efeito.
Se retirar de uma vez → todos os receptores "vazios" → hiperexcitabilidade neuronal → síndrome de abstinência com risco de convulsão. Retire gradualmente sempre.
Antagonista competitivo do sítio benzodiazepínico no GABA-A. Reverte efeitos de BDZ em overdose ou sedação excessiva.
- Receituário azul (Lista B1) — uso hospitalar controlado
- IV, efeito rápido
- Não reverte barbitúricos, opioides ou álcool
Em pacientes com dependência de BDZ, o flumazenil pode precipitar convulsões ao reverter abruptamente o efeito inibitório. Usar com cautela monitorada.
Outros Ansiolíticos & Hipnóticos
Hipnóticos de segunda geração — os mais prescritos no mundo atualmente. Agem no mesmo receptor GABA-A dos BDZ, mas com seletividade maior.
```- ✅ Efeito hipnótico (indução do sono)
- ✅ Amnésia anterógrada leve
- ✅ Leve anticonvulsivante
→ Perfil mais seguro e específico
- ⚠ Ansiolítico
- ⚠ Amnésia intensa
- ⚠ Alteração psicomotora
- ⚠ Atividade anticonvulsivante
- ⚠ Depressão respiratória
- ⚠ Relaxamento muscular
→ Mais efeitos = mais riscos
Com as drogas Z foram relatados comportamentos automáticos durante o sono: sonambulismo, compras online sem lembrar, alimentação noturna inconsciente. Alertar o paciente e familiares.
- Não fornecidos pelo SUS (mais caros que BDZ)
- Menos rebote de ansiedade e abstinência
- Dependência relatada em número menor que BDZ
- Não licenciados para uso a longo prazo
Insônia inicial (latência). Comprimido, spray oral, liberação prolongada. Evidências de segurança por até 4 semanas. Tolerância se instala após 3–4 meses.
Trata insônia inicial e de manutenção. Evidências de uso por até 6 meses sem tolerância — diferencial importante em relação ao zolpidem e aos BDZ.
Não é hipnótico de uso ambulatorial. Faz sedação e hipnose de curtíssima duração. Restrito ao ambiente cirúrgico. Potencial de abuso significativo — casos de uso desviado em centros cirúrgicos foram relatados. Nunca prescrever fora do contexto hospitalar.
Não produz sedação, não é tarja preta, sem dependência, sem potencialização com álcool, sem comprometimento cognitivo ou motor. Ideal para ansiedade crônica em quem não pode usar BDZ.
- Agonista parcial do receptor 5-HT1A (serotonina)
- Modulação serotoninérgica nos circuitos de ansiedade
- Latência de 2–3 semanas para efeito clínico (não é imediato!)
- Efeitos adversos leves: inquietação, náusea, tontura, dist. GI
- Não útil em quem já usou BDZ (insensibilidade relativa)
- Mais eficaz em pacientes virgens de BDZ
Por ter latência de semanas, o paciente pode abandonar o tratamento achando que "não está funcionando". Orientar sobre latência antes de iniciar.
- Análogo estrutural do GABA, mas não age no receptor GABA-A
- Liga-se à subunidade α2δ dos canais de cálcio voltagem-dependente
- Reduz a liberação de glutamato e outras vesículas pré-sinápticas
- Indicada para: TAG, dor neuropática, fibromialgia
Paciente com histórico de adição a drogas ou fármacos e que, portanto, não pode usar BDZ. A pregabalina é alternativa segura com menor potencial de dependência imediata.
Antagonista adrenérgico. Controla palpitações, tremores e sintomas cardiovasculares da ansiedade. Não é ansiolítico — é coadjuvante.
Antagonista H1. Tem efeito sedativo. Usado quando ansiedade vem com sintomas de descarga histaminérgica (urticária, prurido). Continua sendo anti-histamínico.
Primeira linha para TAG, pânico, TOC, fobia social a longo prazo. Levam semanas para fazer efeito. Farmacologicamente antidepressivos, clinicamente ansiolíticos.
Tabela Comparativa Geral
| Fármaco | Mecanismo | Sedação | Dependência | Receita | Uso Principal Atual |
|---|---|---|---|---|---|
| Barbitúricos Fenobarbital |
↑ duração abertura canal Cl⁻ (GABA-A) | Intensa | Alta | B1 (azul) | Anticonvulsivante, anestesia |
| BDZ — Longa ação Diazepam, Clonazepam |
↑ frequência abertura canal Cl⁻ (modulador alostérico GABA-A) | Moderada | Moderada | B1 (azul) | TAG, convulsão, abstinência alcoólica |
| BDZ — Curta ação Midazolam, Lorazepam |
Idem acima | Alta | Moderada | B1 (azul) | Sedação procedimentos, amnesia cirúrgica |
| Drogas Z Zolpidem, Zopiclona |
Agonista GABA-A (subunidade α1 seletivo) | Moderada | Menor que BDZ | B1 (azul) | Insônia |
| Buspirona | Agonista parcial 5-HT1A | Nenhuma | Baixa | Comum | TAG (crônica, sem histórico BDZ) |
| Pregabalina | Bloqueia canal Ca²⁺ (α2δ) → ↓ liberação Glu | Leve | Baixa | Comum | TAG em pacientes com histórico de adição, dor neuropática |
| ISRS / IRSN Sertralina, Venlafaxina |
Inibição de transportador de serotonina ± noradrenalina | Mínima | Baixa | Comum | TAG, pânico, TOC, TEPT (longo prazo) |
Prescrição Racional — Pontos-Chave
Todos os BDZ e barbitúricos exigem receituário B1 (cor azul). Se ver "flumazenil" prescrito, levante uma flag — o paciente pode estar sofrendo efeito adverso de BDZ. Pesquise no Google: Portaria 344 Lista B1.
- Metabolismo hepático mais lento → acúmulo de BDZ
- BDZ de longa ação contraindicados (Critérios de Beers)
- Risco de amnésia, confusão mental, quedas e fraturas
- Prefira BDZ de ação curta (lorazepam, oxazepam) se necessário
- Nunca partir comprimidos de BDZ — perda percentual de princípio ativo é clinicamente significativa
- Não tomar com álcool (potencialização grave)
- Não dirigir ou operar máquinas
- Nas 2–3 primeiras semanas pode sentir mais lentidão — é passageiro
- O medicamento não muda a personalidade, modula a resposta ao estressor
- Nunca parar abruptamente — sempre redução gradual
- Tratamento geralmente por 6–18 meses, não vitalício
1ª linha: ISRS (sertralina, escitalopram) ou IRSN (venlafaxina) — para tratamento de longo prazo.
Curto prazo / alívio agudo: BDZ de ação longa (diazepam, clonazepam) até o antidepressivo fazer efeito (2–4 semanas).
Alternativa sem sedação: Buspirona (especialmente quem não usou BDZ antes).
Com histórico de adição: Pregabalina.
1ª linha não farmacológica: Higiene do sono + TCC-I (terapia cognitivo-comportamental para insônia).
Farmacológico de curto prazo: Drogas Z (zolpidem) ou BDZ de ação curta/intermediária.
Uso < 2–4 semanas — tolerância se instala em 3–4 meses.
Idosos: evitar BDZ. Se necessário, zolpidem em baixa dose ou melatonina.
1ª linha: Antidepressivos tricíclicos (imipramina) ou ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina).
Adjuvante inicial: Alprazolam ou clonazepam — até o antidepressivo fazer efeito.
Atenção ao longo prazo: Alprazolam em idoso → risco de amnésia de acontecimentos recentes do mesmo dia.
Fármaco de escolha: Midazolam IV (ultra-curta ação + forte efeito amnésico anterógrado).
O paciente não vai lembrar do procedimento — isso é intencional e esperado.
Monitorização obrigatória: O2, frequência cardíaca e respiratória. Não é procedimento "seguro" de forma isolada — exige estrutura.
Antagonista disponível: Flumazenil IV para reversão se necessário.
Fluxogramas de Conduta
Em praticamente todos os subtipos de insônia, o hipnótico entra como "por até 4 semanas" enquanto o tratamento da causa base faz efeito.
| Subtipo de Insônia | 1ª Linha | Adjuvante Hipnótico | Observação |
|---|---|---|---|
| Primária | Higiene do sono + TCC-I | Droga Z (zolpidem/eszopiclona) até 4 semanas | Terapia complementar antes de farmacologia |
| + Depressão | Antidepressivo sedativo (ex: mirtazapina, amitriptilina) | Droga Z até 4 semanas | O antidepressivo já trata a causa e o sono |
| + Transtorno Bipolar | Estabilizador do humor (lítio, valproato) | Antipsicótico + Droga Z até 4 semanas | Fase maníaca pode causar insônia intensa |
| + Ansiedade / Pânico | ISRS (sertralina, escitalopram) | BDZ (clonazepam) até 4 semanas | BDZ cobre o período de latência do ISRS |
| + Psicose | Antipsicótico (dose ajustada) | Droga Z até 4 semanas | Esquizofrenia na fase aguda frequentemente cursa com insônia |
| Idoso (>55 anos) | Higiene do sono + melatonina | Droga Z em baixa dose se necessário | Evitar BDZ — Critérios de Beers |
Idoso que há 3 anos toma alprazolam para dormir. Chegou tomando "uma bandinha", depois "meia", depois "um inteiro". Isso é tolerância — e agora tem amnésia de acontecimentos recentes do mesmo dia. Como conduzir?
Reconhecer tolerância, dependência e possível amnésia anterógrada. Alertar paciente e família.
Risco de convulsões, ansiedade de rebote grave e síndrome de abstinência. Redução de 10–25% da dose a cada 1–2 semanas.
Substituir alprazolam por diazepam (meia-vida mais longa) facilita a redução gradual com menos sintomas.
Higiene do sono + melatonina (se >55 anos) + tratar causa subjacente. Considerar buspirona se houver ansiedade residual.
🎮 Jogo — Indicar ou Contraindicar?
Leia o caso clínico, escolha o fármaco e veja se sua conduta está certa. Cada fármaco recebe um semáforo com justificativa clínica.
Flashcards de Revisão
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